附带民事诉讼原告人：戎xx，男，xxxx年12月8日，汉族，户籍地山西省五台县。身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，联系电话xxxxxxxxxxx。
附带民事诉讼被告人：陈xx，男，xxxx年2月17日生，山东省曹县人。
诉讼请求：
一、依法追究被告人陈xx故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚;
二、判令被告人赔偿原告医疗费、误工费、陪侍费、住院伙食补助费、营养费、交通费、食宿费等损失共计57623.38元。
事实与理由：
xxxx年5月6日，原、被告人因琐事发生争执，在争执过程中被告人拿板砖砸向原告人，将原告人殴打致伤。原告人被打后，被送往塔城市人民医院治疗，后转院至山西医科大学第二医院治疗，住院七天，休息至今。
被告人的故意伤害行为导致原告受伤，被诊断为：右肩锁关节分离。 经塔城市公安局物证鉴定室鉴定为轻伤二级。
被告人的犯罪行为致使原告人戎xx经济及精神上均遭受巨大损失，具体损失为：医疗费37753.41元元、误工费8749.97元、陪侍费3700元、住院伙食补助费1200元、营养费2220元、交通费3000元、食宿费1000元等，共计 57623.38元元。这些损失因被告人的故意伤害行为产生，依法应由被告人负责赔偿。
综上所述，被告人故意伤害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》规定，构成故意伤害罪，应依法追究其刑事责任并从重处罚。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人的犯罪行为给原告人戎xx造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告人的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。
此致
.....人民法院
刑事附带民事原告人：
年 月 日
附带民事诉讼原告人(以下简称原告人)：姓名，性别，出生日期，身份证号码，民族，文化程度，住址，联系电话。
附带民事诉讼被告人(以下简称被告人)：姓名，性别，出生日期，身份证号码，民族，文化程度，住址，联系电话。
诉讼请求：
一、依法追究被告人XXX的刑事责任;
二、判令被告人赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费等损失共计XXX元。
事实与理由：
(基本犯罪事实)
被告XXX的行为导致原告受伤，被诊断为：XXX。 经XXX司法鉴定中心鉴定为XX伤，并经XXX司法鉴定所鉴定达到X级伤残等级。
被告的犯罪行为致使原告遭受巨大损失，具体损失为：医疗费XXX元、误工费XXX元、护理费XXX元、住院伙食补助费XXX元、营养费XXX元、交通费XXX元、鉴定费 XXX元等，共计XXX元。上述损失因被告的XXX行为产生，依法应由被告XXX负责赔偿。
综上所述，被告人XXX故意伤害他人，导致他人受伤，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第XXX条之规定，构成XXX罪，应依法追究其刑事责任。另外，依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，原告人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。因此，被告人XXX的犯罪行为给原告XXX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请给予公正裁决，判如诉请。
此 致
XX区人民法院
具状人：XXX
(签字捺印)
年 月 日
附：
1、原告人住院费用单据复印件等相关证据;
2、原告人身份证复印件一份。
相关知识
刑事附带民事起诉状制作要点：
1.首部。
第一，标题。
第二，写明附带民事诉讼原告和被告的'自然情况。
附带民事诉讼原告有以下四类人：被害人，如果被害人死亡时，其继承人以及其他依法享有赔偿请求权的人;无行为能力或者限制行为能力被害人的法定代理人;人民检察院。
附带民事诉讼被告的确定需要注意以下几点：附带民事诉讼虽然从属于刑事诉讼，但负有赔偿责任的被告人并不受限于刑事被告人，即在多人共同作案的情况下，可能有一些人会因未被提起公诉而不能成为刑事被告人，这并不意味着其应负的民事责任也同时消灭。
负有赔偿责任的下列当事人可以列为附带民事诉讼被告人：刑事被告人;对刑事被告人的行为依法负有赔偿责任的人，如在刑事被告人为不满18岁的未成年人或者精神病人的情况下，其监护人可被列为附带民事诉讼被告人;刑事被告人以外的其他应当共同承担赔偿责任的人，即在刑事诉讼中未被起诉的其他同案人。附带民事诉讼被告人的项目与起诉书相同。
第三，写明案由。
2.正文。
第一，附带民事诉讼原告提出诉讼请求的理由和根据。
第二，理由部分应该对要求附带民事诉讼被告人承担赔偿责任的损害结果与被告人的犯罪行为之间的因果关系加以证明，附带民事诉讼原告人需要对附带民事诉讼要求被告人承担赔偿责任的范围加以证明。
3.尾部。要求写明致送的人民法院的名称，附带民事诉讼原告签名或盖章，并注明提出请求的年、月、日。