2018年浙江温州医疗服务价格改革方案及指导意见
《国家卫生计生委 财政部 国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室关于确定第三批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》(国卫体改发〔2015〕62号)明确温州市列入第三批公立医院改革国家联系试点城市。为进一步深化我市城市公立医院改革，根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)精神，制定如下实施方案。
一、指导思想和基本目标
深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，按照国务院决策部署和国家、省卫生计生委要求，把深化医改作为保障和改善民生的重要举措，把解决群众看病难、看病贵问题作为改革的核心，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，完善政府主导和部门协同机制，破解体制机制障碍，通过医疗、医药、医保联动改革，进一步发挥公立医院公益性质和主体作用。
通过改革，进一步落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，破除公立医院逐利机制，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制;构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。到2017年底县域内就诊率≥90%，到2020年底基层门急诊就诊比例巩固在60%以上。建立完善现代医院管理制度，深化医保支付方式改革，强化医保支付调控和监管作用，有效控制不合理的医疗费用增长。理顺医疗服务价格的形成机制，建立科学补偿机制，使个人医疗卫生支出占卫生总费用的比例明显减低，群众对医改的满意度明显提升。
二、重点改革任务
(一)改革公立医院管理体制。
1.建立高效的政府办医体制。推进管办分开，政事分开。明确政府出资人的举办监督职责和公立医院的自主运营管理权限、政府相关部门的管理权利和职责。建立由政府负责人牵头，有关部门、部分人大代表和政协委员，以及其他利益相关方组成的医院管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等。明确各级卫生计生行政主管部门为办事机构，承担管理委员会日常工作。各级卫生计生行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和监督指导等职责。
2.建立和完善公立医院法人治理结构和治理机制。公立医院要建立以理事会的法人治理结构，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。建立公立医院内部决策和制约机制，实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行。落实院务公开，建立医院监事会，发挥职工代表大会职能，强化民主管理。推进医院管理团队职业化建设。
3.提升医疗管理服务水平。支持引进国内外高水平医院管理机构承接公立医院运营管理事务，支持公立医院引进国内外高水平学科团队发展医院重点学科。支持有条件的公立医院设置国际诊疗服务区，开展与国际接轨的诊疗服务。
(二)建立公立医院运行新机制。
1.强化公立医院精细化管理。加强医院财务会计管理，强化成本核算与控制，实行公立医院总会计师制度。推进公立医院后勤服务社会化。深化医疗质量管理，发挥市级质控中心对全市公立医院的质量控制作用，规范临床诊疗等行为。加快推进电子化临床路径管理。至2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理。优质护理服务覆盖所有的病房护理单元。全面开展便民惠民服务，加强预约和分诊管理，不断优化医疗服务流程，改善患者就医环境和就医体验，开展“健康云+”服务，全面开展“O2O”(线上到线下)服务。推进多学科一体化诊疗服务，提高疾病综合诊治水平，力争2017年我市药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右，百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。
2.探索药品流通体制改革。组建全市药品耗材采购平台，建立药品耗材自行采购新机制。引导市级及以下医疗机构组成采购共同体，发挥批量采购优势，参与采购价格谈判;鼓励在温省级医院在我市药品耗材采购平台自行采购。政府办基层医疗机构原则上以县(市、区)为单位组成采购共同体进行价格谈判。采购共同体由医疗机构自愿联合组建，卫生计生等部门要加强组织领导和监督管理，切实减低药品和耗材价格。
3.改革医疗服务价格定价机制。降低药品、医用耗材费用，合理确定大型医用设备检查治疗价格，调整提升医务人员技术劳务服务价格，特别是诊疗、手术、护理、中医等服务项目价格，使医疗服务价格回归技术劳务价值。改革价格形成机制，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单元定价。逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。做好医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策的相互衔接。加大对价格垄断和价格欺诈等违法行为的查处力度。
(三)推进医保支付制度改革。
1.深化医保支付方式改革。推行总额预算控制下的按项目、按病种、按人头、按服务单元付费等相结合的复合式结算办法，逐步减少按项目付费比重,推进医保支付方式改革,逐步覆盖区域内所有公立医院。建立基本医疗保险费用结算管理联席会议机制。充分发挥医保智能监管平台和医保医师制度对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，实现对医保定点单位医疗服务行为的'事前、事中、事后全过程、精细化、智能化监管，达到规范医疗行为、控费控药的目的。
2.加大医保差别化支付力度。进一步完善医保政策，健全差别化支付制度，适度调整职工医疗保险和城乡居民医疗保险报销比例，根据医保基金支付能力及收支平衡的原则，适当拉开基层医疗机构、县级医疗机构、省市医疗机构、区域外医疗机构报销差距。运用医保杠杆作用，以差别化支付方式科学引导基层首诊和双向转诊。
3.进一步完善多层次医疗保障体系。构建以基本医疗保障为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的医疗保障体系。逐步提升基本医疗保险水平，进一步完善大病保险制度，提高参保人员的重特大疾病保障水平。建立疾病应急救助制度。充分发挥商业保险公司的专业优势，继续实行以政府购买服务的形式，引入商业保险公司参与基本医疗保障体系建设。鼓励有条件的参保人员参加各类商业健康保险，推进商业健康保险发展。
(四)建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。
1.深化人事编制制度改革。合理核定公立医院编制总量，探索实施编制备案制。实行“因事设岗，按岗聘用，合同管理”的人力资源管理方式，在收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员实行统筹管理。落实公立医院用人自主权，用人单位对紧缺、高层次人才，可按规定商有关部门简化程序予以招聘。
2.合理确定医务人员薪酬水平。逐步提高医务人员的薪酬水平，科学核定公立医院绩效工资总额，建立动态调整机制。实现多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。有条件的市级公立医院内部实行重点学科科主任年薪制，探索建立院长年薪制，结合考核结果发放薪酬。
3.创新医院院长选聘机制。推进院长职业化、专业化建设，选拔精管理、懂业务、素质强的人员担任公立医院院长。建立院长考核机制，重点从公众满意度、公益性职责履行、医疗费用适宜性、医疗综合质量安全性、运行绩效、成本控制等六方面进行考核，年度考核与任期考核相结合，考核结果与奖惩相挂钩。院长对副院长的拟任人选有提名权，医院中层干部由院长按选拔程序予以聘任。各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院院长职务。
(五)建立健全分级诊疗制度。
1.提升县域医疗服务能力。以医联体和医院集团为平台，深入推进 “双下沉，两提升”工程，落实多点执业政策，着重提高县级医院医疗服务能力，充分发挥其区域龙头作用。继续加强基层医疗机构建设，提高乡镇卫生院(社区卫生服务中心)服务能力，发挥其县域枢纽作用，2015年底20%的乡镇卫生院创成群众满意乡镇卫生院，床位使用率提升10%以上。
2.加强基层医疗人才队伍建设。完善住院医师规范化培训，全面推广全科医师和全科助理医师规范化培训，到2017年培训率达100%。加快温州护士学校发展。加强基层定向生培养，重点培养中职及大专以上学历、当地留得住、用得上的适用型专业人才。
3.实施责任医生签约服务。充分发挥村级医疗机构网底作用，转变基层医生服务模式，全面推进责任医生签约服务。明确签约主体、签约方式和签约内容，签约服务费由医保基金、公共卫生经费和个人承担。完善签约服务激励机制，2015年底责任医生户籍人口规范签约率达15%。
4.建立预约转诊机制。加快转诊信息平台建设，编制《温州市常见疾病双向转诊指南》，实现不同级别和类别医疗机构间有序转诊，重点畅通患者向下转诊渠道，鼓励上级医院出具治疗方案，在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。
(六)构建各类医疗机构协同发展的服务体系。
1.优化城市公立医院规划布局。制定温州市区域卫生规划和医疗机构设置规划。严控规划外公立医院新建以及城市公立医院单体规模扩张。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。
2.推进社会力量参与公立医院改革。鼓励社会力量办医，扩大卫生资源总量。落实《关于加快推进社会资本举办医疗机构的实施意见》(温委发〔2013〕64号)政策，鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗，优先支持举办非营利性医疗机构。选择部分公立医院引入社会资本进行混合所有制改制试点，加强公立医院有形资产和无形资产的评估，防止国有资产流失。
3.探索医疗责任险改革。多渠道拓宽医疗风险的社会承担机制，鼓励保险公司开拓医疗责任险新产品，医疗责任险(或意外险)由单位购买逐步转变为由用人单位和个人共同承担或个人购买。由个人购买的保险随人员流动，不受执业地点限制。
4.加快温州“健康云+”项目建设。构建健康数据采集、健康管理、医疗服务、养老康复、卫生管理一体化的医疗与健康管理平台，打造一站式医疗新模式，建立整合各类资源、联通线上线下的网上健康社区(健康云+)。加强远程医疗系统建设，强化远程会诊、教育等服务功能，促进优质医疗资源共享。2015年底前，实现县域所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与市区域信息平台对接;60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。
三、保障措施
1.加强组织领导，落实领导责任。各县(市、区)要与城市公立医院改革形成上下联动,将药品耗材招标采购、医保支付方式改革、分级诊疗等工作作为深化公立医院改革的重要内容，主要领导负总责，分管领导具体负责。市深化医药卫生体制改革领导小组成员单位要各司其职，密切配合，确保各项医改措施落实。
2.加大财政投入，落实保障责任。落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费，保障公立医院正常运行。
3.强化督促考核，落实管理责任。把深化城市公立医院改革配套政策实施情况纳入政府对部门年度考核，确保相关改革任务落到实处。
4.及时跟踪总结，广泛宣传引导。各有关部门要密切跟踪工作进展，及时研究解决改革中出现的问题，总结和推广工作经验。要大力宣传和解读改革政策措施，加大正面宣传力度，合理引导社会舆论和群众预期，凝聚共识，增强信心，营造改革的良好氛围。
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据经济之声《天下财经》报道，说到看病，一大难题就是“看病贵”。国家发改委昨天“放大招”，公布了《推进医疗服务价格改革的意见》，明确了医疗服务价格改革的路线图和时间表，这次改革将遵循“医院收入不降，公众总体负担不增，医保基金可承受”的原则，力争到2020年基本理顺医疗服务比价关系，初步建立分类管理、动态调整、多方参与的医疗服务价格形成机制。
破除大处方大检查
针对改革方案，公众最关心的问题首先是：医疗服务价格为什么改?之前，我国医疗服务价格总体偏低，公立医院需要靠药品加成来维持正常运行，大处方备受诟病。而在原有的医疗服务价格体系中，医疗服务项目间的比价也不合理，诊疗、护理、手术等价格偏低，无法体现医务人员的劳动价值，另外，大型设备检查、检验、治疗等价格偏高，大检查也加重了患者负担。因此，这次医疗服务价格改革，将有效破除大处方、大检查。
国家发改委价格司医药处副处长朱德政说：“这一次医疗服务价格改革主要要解决两个问题：第一个就是破除以药补医机制，将原来的三个补偿渠道变成两个补偿渠道，就是通过我们的医疗服务收入和财政补助，让医疗机构不要再通过药品的收入来维持运营。第二个就是通过改革，使医疗服务价格的内部结构更加合理。”
医疗服务价格有升有降
医疗服务价格改革一方面关系到公众就医费用支出，一方面关系到医疗机构、医保基金的正常运转，那么，这次医疗服务价格改革到底怎么改?朱德政说，原则是“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”，确保患者医疗负担总体费用不增加。
朱德政：“医疗服务价格实行总量控制、结构调整。提高体现医务人员技术劳务价值医疗服务价格的部分，主要通过减低大型医用设备检查和检验价格，以及通过规范诊疗行为减低药品、耗材等费用腾出的空间，确保医药费用总量维持平衡，调整后的医疗服务价格要规定纳入医保支付范围。”
确保患者医疗负担不增加
“患者的负担会怎样变化?”是这次改革中公众最关心的问题。这个问题可以从改革实践中得到答案。江苏、浙江、安徽、福建、上海、山东等六省市其实早就推开了医疗服务价格改革试点。比如：浙江省公立医院综合改革始于2011年，当时改革的靶心就是取消了备受争议的“药品加成”机制。
对于价改带来的变化，73岁的孙老先生有话要说。他因患糖尿病，今年4月份进入绍兴市中心医院治疗。他告诉记者，比起五六年前，现在看病花得钱少了。
孙老先生说：“现在能报销七、八成，六千多块钱的费用自己掏两千左右，能负担得起。从前报销得很少，不敢住院。胰岛素从前一百多块钱一支，现在八十多，药费也减少百分之二十了。”
浙江省卫计委财务审计处副处长张春丽向记者出示了一组数据，浙江试点医疗服务价格改革5年以来，分摊到患者身上的就医成本是逐年减少的。
张春丽：“个人现金卫生支出占卫生总费用的比例逐年下降，由2010年的38.25%下降到2015年的31.49%。”
增加大按病种按服务单元收费
看来费用控制的效果还是不错的，不过，还是有群众担心，改革后会不会由过去的多开药品和检查，变成多开理疗与住院呢?对这一点，改革方案提出，扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量。到2016年底，城市公立医院综合改革试点地区，至少100个病种实行病种收费而不是项目收费。
国家卫生计生委财务司副司长樊挚敏说：“按项目收费，过去的证明一定程度上可能会助长个别医院医生的逐利行为，而按病种付费、按疾病诊疗分组付费，会逐渐按科学付费方式转变医院的医疗服务行为。例如阑尾炎，是个单病种，但是80岁得和20岁得是有差别的，那么按照疾病诊疗分组，分组后尽管病是相似性，但是治疗程度、技术难度有差别，不同等级的医院不同等级的医生收费是有差距的。”
严肃查处各种乱收费行为
那么，未来医疗服务价格将如何监管呢?国家发改委价格司医药价格处副处长朱德政表示，监审、检测、监管将是关键词。
朱德政：“各地加强医疗服务成本监审和价格监测，完善定价过程中公众参与、专家论证制度，同时强化医药费用控制和价格行为监管，各地要根据本地情况合理确定本地医药费用总量，明确控费指标，依法严肃查处各种乱收费行为。”
专家点评：破除以药补医，才能看得起病、看得好病
全国青联委员吴永强：医疗卫生体制改革不是一个新的话题。早在2009年，当时中办、国办就联合发了6号文提出了相关要求，但是，我们不得不面对的一个现状就是，因为机制改革尚不是很彻底，诸多措施也没有到位，甚至应对新形势、新变化的一些改进措施也远远不足，从而导致当前医疗卫生体制依然存在着诸多问题。从老百姓的切身感受来说，就是看病难、看病贵这些问题依然困扰着我们。而从医疗机构来看，成熟的有技术水准的医护人员短缺和离职率高也成为两大行业新的挑战难点。比如像儿科医生大为短缺就已经成为行业发展的一个瓶颈。
此外，医药生产企业也存在着一些问题，比如价廉物美的一些基础药品，常用小药品存在微利、亏损的原因，从而没有生产积极性，出现产品断档的现象，又反过来加重了医疗机构的一些相关市场。由此来看，除了需要进一步理顺医疗服务比价关系，促进医疗机构建立科学的补偿机制之外，构建医患、药品等相关链条环节上，各利益攸关方一种科学、合理、多赢的局面，应该成为这一轮医疗服务价格改革的核心和重点，而这一轮的改革也确实应当从顶层设计、统筹规划来进行具体考量。
从医疗、服务、价格这三个点作为抓手来切入改革，确实有着非常现实的意义。通俗的来讲，比如我们的改革就是要让老百姓看得起病、看得好病，也要让医护从业者有一份为之付出、为之追求、并且获得合理行业回报的职业，从而能够维系这一个行业的持续发展，并且能够不断的提升行业水平。如果没有人愿意干这一行了，再做什么也都是浮云。由此可见，构建新一轮的医疗服务价格改革核心在于破除原有的一些旧有壁垒，比如以药补医等，从而实现一种多赢的科学合理的机制。