1.名称及概况：
(1)制造商名称：
(2)总部地址：
电传/传真/电话号码：
(3)成立和/或注册日期：
(4)实收资本：
(5)近期资产负债表(到 年 月 日止)
①固定资产：
②流动资产：
③长期负债：
④流动负债：
⑤净值：
(6)主要负责人姓名(可选填)：
(7)制造商在中国的代表的姓名和地址(如有的话)：
2. (1)关于制造投标货物的设施及其它情况：?
工厂名称地址 生产的项目 年生产能力 职工人数
(2)本制造商不生产，而需从其它制造商购买的主要零部件：?
制造商名称和地址 主要零部件名称?
3. 本制造商生产投标货物的经验(包括年限、项目业主、额定能力、商业运营的起始日期等)：
4. 近3年投标货物主要销售给国内、外主要客户的名称地址：
(1)出口销售?
(名称和地址) (销售项目)?
(2)国内销售
(名称和地址) (销售项目)
5. 近3年的年营业额：
年份 国内 出口 总额?
6. 易损件供应商的名称和地址：
部件名称 供应商
7. 最近3年直接或通过贸易公司向中国提供的投标货物：
合同编号：
签字日期：
项目名称：
数 量：
合同金额：
8. 有关开户银行的'名称和地址：
9. 制造商所属的集团公司(如有的话)：
10.其他情况：
兹证明上述声明是真实、正确的，并提供了全部能提供的资料和数据，我们同意遵照贵方要求出示有关证明文件。
制造商名称：
签字人姓名和职务：
签字人签字：
签字日期：
传 真 ：
电 话 ：
电子邮件：
(1) Name and Other Information:1. 名称及概况
(a) Name of Manufacturer (1)制造商名称：
(b) Address of Head Office (2)总部地址：
Telex/Fax/Telephone No. 电传/传真/电话号码：
(c) Date Established and/or Registered (3)成立和 / 或注册日期：
(d) Paid-Up Capital (4)实收资本：
(e) Latest Balance Sheet (as of) (5)近期资产负债表(到 年 月 日止)
(ⅰ) Fixed Assets ① 固定资产：
(ⅱ) Current Assets ② 流动资产：
(ⅲ) Long Term Liabilities ③ 长期负债：
(ⅳ) Current Liabilities ④ 流动负债：
(ⅴ) Net Worth ⑤ 净值：
(f) Name of Principal Officer (Optional) (6)主要负责人姓名：(可选填)
(g) Name and Address of the manufacturer’s representatives in the PRC, if any (7)制造商在中国的代表的姓名和地址：(如果有的话)
(a) Facilities and other information for the manufacturer of the Goods of the proposal(1)关于制造投标货物的设施及其他情况：
Name and Location Item being Annual Production Number of Employees of Factory Produced Capacity 工厂名称地址 生产的项目 年生产能力 职工人数
(b) Component parts which shall not be made by the principal manufacturer but shall be secured from other manufacturers(2)本制造商不生产，而需从其他制造商购买的主要零部件：
Name and Address of Manufacturer Items 制造商名称和地址 主要零部件名称
(3) Experience (number of years) of the Manufacturer in the Production of the Goods Proposed (including project owner, rated capacity, date of initial commercial operation, etc.)3. 本制造商生产投标货物的经验(包括年限、项目业主、额定能力、商业运营的起始日期等)：
(4) Name and Address of Domestic and Foreign Firms to Whom the Goods Have Been Mainly Sold in the Last Three Years.4. 近3年该货物主要销售给国内、外主要客户的名称地址：
(a) Export Sales (1)出口销售
Name and Address Items Sold (名称和地址) (销售项目)
(b) Domestic Sales (2)国内销售
Name and Address Items Sold (名称和地址) (销售项目)
(5) Yearly Total Volume of Business for the Last Three Years:5. 近3年的年营业额
Year Domestic (currency) Export (currency) Total (currency) 年份 国内 出口 总额
(6) Name and Address of Supplier of Easily Worn-out Parts:6、易损件供应商的名称和地址：
Name of Parts Supplier’s Address 部件名称 供应商
(7) The Goods proposed in the Bid previously Supplied to China directly or Through Trading Companies in the Last Three Years, if any:7. 最近三年直接或通过贸易公司向中国提供的投标货物：
Contract No. 合同编号：
Signature Date 签字日期：
Item Name 项目名称：
Quantity 数 量：
Contract Amount 合同金额：
(8) Name and Address of Bank Reference: 8. 有关开户银行的名称和地址：
(9) Coporate Group to Which manufacturer Belongs, if any: 9. 制造商所属的集团公司，如有的话：
(10) Other Information: 10. 其他情况：
We hereby certify to the best of our knowledge that the foregoing statements are true and correct, that all available information and data have been supplied herein, and that we agree to show you documentary proof thereof upon your request.兹证明上述声明是真实、正确的，并提供了全部能提供的资料和数据，我们同意遵照贵方要求出示有关证明文件。
Name of Manufacturer 制 造 商 名 称
Name and Position of Authorized Representative 签字人姓名和职务
Signature of Authorized Representative 签 字 人 签 字