甲 方：(注明名称、地址、法定代表人等)
乙 方：(注明姓名、性别、民族、出生日期、住址等)
上列双方因××××引起争议，乙方××于×年×月×日向xx劳动争议仲裁委员会提出仲裁请求，现双方协商，自愿达成协议如下：
一、同意解除劳动合同，解除劳动合同的日期为： 年 月 日;
二、乙方于签署本协议三日后(前)向xx劳动争议仲裁委员会提出撤回仲裁请求。
三、在xx劳动争议仲裁委员会核准乙方撤回仲裁请求后 日内，甲方一次性支付乙方 方经济补偿金(违约金) 元;
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议自甲、乙双方签字或盖章后生效;本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方：AA公司 乙方(签字)：
法定代表人或委托代理人：
年 月 日 年 月 日
申请人：XXX，男，汉族，19XXX年6月7日出生，住XXX省XXX县XXX镇XXX村XXX号，系死者XXX之子。
被申请人：XXX公司。
法定代表人：XXX，职务：经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认XXX与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：
一、申请人亲属XXX与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为XXX于2010年7月3日在XXX省XXX市XXX路XXX镇XXX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证XXX其他亲属同意该协议书，否则由XXX承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XXX市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人： 被申请人
年 月 日 年 月 日
相关知识
一、法律允许用人单位和劳动者就工伤赔偿项目达成和解协议。
《工伤保险条例》第五十四条规定：“职工与用人单位发生工伤待遇方面的争议，按照处理劳动争议的有关规定处理” 、《劳动法》第七十七条规定：“用人单位与劳动者发生劳动争议，当事人可以依法申请调解、仲裁、提起诉讼，也可以协商解决”、《劳动争议调解仲裁法》第四条规定：“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”，可见，法律允许用人单位和劳动者协商解决工伤赔偿事宜。
二、若工伤赔偿协议存在违法情况时，可以诉请变更、撤销。
工伤赔偿协议参照本文引用重庆法院案例、最高人民法院报2013年1期案例，工伤赔偿协议适用合同法相关规定，另一方面，根据《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》第十条规定：“ 劳动者与用人单位就解除或者终止劳动合同办理相关手续、支付工资报酬、加班费、经济补偿或者赔偿金等达成的协议，不违反法律、行政法规的强制性规定，且不存在欺诈、胁迫或者乘人之危情形的，应当认定有效。前款协议存在重大误解或者显失公平情形，当事人请求撤销的，人民法院应予支持。”为此，若工伤赔偿协议存在违法情况时，可以诉请变更、撤销。
三、若工伤赔偿协议违法，最好诉求撤销工伤赔偿协议，同时，要求按法定工伤赔偿标准进行工伤赔偿。
四、工伤赔偿协议效力认定应分为三种情况：
1、认定有效的`情况
在工伤事故发生后，如用人单位按照相关法律法规及时向其主管行政部门上报，赔偿协议是在劳动者已认定工伤和评定伤残等级的情况下签订的，且不存在欺诈、胁迫或者乘人之危的情形，应该认定私了协议有效。
2、可撤销、可变更的情况
如果赔偿协议是在劳动者已认定工伤和评定伤残等级的情况下签订的，但是劳动者举证证明该协议存在欺诈、胁迫、乘人之危、重大误解、显失公平情形，根据合同法和《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(三)》第十条规定：“ ……前款协议存在重大误解或者显失公平情形，当事人请求撤销的，人民法院应予支持”，请求仲裁机构或人民法院撤销协议同时主张工伤赔偿。
如果工伤赔偿协议约定劳动者所获补偿明显低于法定工伤保险待遇标准的，视为显失公平，劳动者可以变更或撤销工伤赔偿协议，要求用人单位支付工伤赔偿事项。另一方面，根据最高人民法院《关于审理劳动争议案件若干问题的解释》第二十二条规定：对于追索劳动报酬、养老金、医疗费及工伤保险待遇、经济赔偿金及其他相关费用等案件，给付数额不当的，人民法院有权予以变更。
3、无效认定的情况
关于工伤的认定并非用人单位与劳动双方达成意思一致就可以认定的，是否应该认定工伤，我国在法律上是有明确的规定，赋予劳动保障行政部门专项行政职权的，而且其认定程序必须依法进行。另一方面，《劳动法》第五十七条规定：“国家建立伤亡事故和职业病统计报告和处理制度，县级以上各级人民政府劳动行政部门、有门面部门和用人单位应当依法对劳动者在劳动过程中发生的伤亡事故和劳动者的职业病状况进行统计、报告和处理”。为此，用人单位既没有向上级主管部门上报，又没有向劳动保障部门申请认定工伤，这种情况下的协议是无效的。