刑事附带民事起诉状模板范文

秦风学

  格式:

  (1)首部。

  ①标题:刑事附带民事起诉状。

  ②当事人基本情况:附带民事诉讼原告人××,系××××案的被害人;附带民事诉讼被告人××,系××××案的被告人,基本情况:姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式。法人或其他组织→名称、所在地址、法定代表人(或代表人)姓名、法定代表人(或代表人)的职务和联系电话。

  (2)诉讼请求。

  与“刑事附带民事自诉状”不同,本文书中无“案由”;在诉讼请求中无要求法院追究被告人刑事责任的内容,因为此要求已经由公诉人提出,附带民事诉讼原告人只提出附带的具体的民事赔偿请求即可。

  (3)事实与理由。

  叙述被告人的犯罪行为,意在揭示被告人的犯罪行为与被害人的物质损失之间存在因果关系,且阐述理由无需引用被告人刑事责任的法律依据。

  (4)证据名称和来源,证人姓名和住址。

  有关举证事项,应写明证据的名称、件数、来源或证据线索以及证明的内容,有证人的,应写明证人的姓名、住址、联系方式等。

  (5)尾部及附项。

  尾部包括:写明起诉的法律依据,致送人民法院的名称,自诉人签名(非代理人签名),自诉时间。附项主要应当列明自诉状份数(按被告人的人数确定)和相关证据目录(标号分项)。

  刑事附带民事起诉状模板

  附带民事诉讼原告人(以下简称原告人):姓名,性别,出生日期,身份证号码,民族,文化程度,住址,联系电话。

  附带民事诉讼被告人(以下简称被告人):姓名,性别,出生日期,身份证号码,民族,文化程度,住址,联系电话。

  诉讼请求:

  一、依法追究被告人XXX的刑事责任;

  二、判令被告人赔偿原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费等损失共计XXX元。

  事实与理由:

  (基本犯罪事实)

  被告XXX的行为导致原告受伤,被诊断为:XXX。 经XXX司法鉴定中心鉴定为XX伤,并经XXX司法鉴定所鉴定达到X级伤残等级。

  被告的犯罪行为致使原告遭受巨大损失,具体损失为:医疗费XXX元、误工费XXX元、护理费XXX元、住院伙食补助费XXX元、营养费XXX元、交通费XXX元、鉴定费 XXX元等,共计XXX元。上述损失因被告的XXX行为产生,依法应由被告XXX负责赔偿。

  综上所述,被告人XXX故意伤害他人,导致他人受伤,其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第XXX条之规定,构成XXX罪,应依法追究其刑事责任。另外,依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定,原告人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的,在刑事诉讼过程中,有权提起附带民事诉讼。因此,被告人XXX的犯罪行为给原告XXX造成的所有损失应由被告人承担赔偿责任。为维护原告的合法权益,特依法提起诉讼,请给予公正裁决,判如诉请。

  此 致

  XX区人民法院

  具状人:XXX

  (签字捺印)

  年 月 日

  附:

  1、原告人住院费用单据复印件等相关证据;

  2、原告人身份证复印件一份。

  刑事附带民事起诉状范文

  原告 :孙×,男, 67/02/28 生, 33 岁,籍贯:XX省XX市,通讯地址:XX市XX镇××有限公司,邮编: XXXXXX

  被告 :王×,男, 74/05/11 生, 26 岁,汉族,家住XX省XX县

  被告 :XX市清溪××电器制造厂 ,地址:XX市××管理区

  诉讼请求 :

  ⑴被告王×赔偿原告¥ 107,842.62 元 精神损失费为¥ 50,000 元,共计为¥ 157,842.62 元;

  ⑵被告××厂对以上赔偿责任承担连带清偿责任 事实和理由 : 99/07/16 日原告到××厂附近找朋友,被正在××厂当班的保安被告王×打至重伤,右眼无晶体,经东莞市人民检察院鉴定为工伤7级残废。被告王×在95年6月已到×× 厂做保安,出事时正是值班。被告王×理应对其侵权的打人行为造成的损害赔偿受害人;同时,被告王×是被告××厂的老员工,并且当时还是值班期间,在执行公务,但在执行公务期间,他不是礼貌待客,却动手打人。根据民法的有关规定,企业法人对它的法定代表人和其他工作人员的经营活动,承担民事责任,被告××厂应当对于被告王×的赔偿责任应承担连带清偿责任。

  原告要求赔偿包括:

  ⑴医药费¥ 8,075.45 元 ( 包括法医鉴定费用¥ 430.00 元 ) ;

  ⑵ 住院期间为 99/07/16 至 99/08/05 ,共 21 天,出院后休息 6 个月,李×原来工资为月平均¥ 8,000 元,根据广东省 1999 年道路交通事故损害赔偿标准,工资最高只能按照事故发生地平均生活费的 3 倍计算,误工费为: [(7054.09 ÷ 12) × 3] × (6 21 ÷ 30)=11,815.60 元;

  ⑶住院伙食补助费: 21 天× 30 元 / 天 =630 元;

  ⑷护理费:根据李×的伤情,推断至少要一人护理,其费用为:( 7054.09 ÷ 365 )× 21=405.85 元;

  ⑸残疾者生活补助费,李×是 7 级伤残,现 33 岁,应自定残之月月起,补偿 20 年: 7054.09 × 20 × 40%=56,432.72 元;

  ⑹残疾用具费:病情稳定后,受害人的眼睛需要植入晶体,手术费用为¥ 5,000 元;

  ⑺ 被抚养人生活费:李×有女儿李××, 97/10/21 出生,李×被打时为 1 岁,应抚养至 16 岁,抚养 15 年;李×之子李××, 99/09/20 出生,抚养 16 年;李×母亲何×× 1945/07/20 出生,体弱多病,有胃溃疡, 55 岁,在农村生活,没有其他生活来源,是李×抚养,应抚养 15 年;李×父亲已去世。考虑李×妻子也有抚养儿女和婆婆的责任,以上抚养年份折半计算,应赔偿被抚养人生活费为: ( 15 16 15 )÷ 2 × 2400 × 40%=22,080 元;

  ⑻交通费(包括亲属处理事故的`部分):¥ 2,459.00 元;

  ⑼住宿费(包括亲属处理事故的部分): 180.00 元;

  ⑽其他费用:处理事故人员的餐费¥ 570.00 元,李×换血衣服的费用¥ 151.00 元,电话费:¥ 13.00 元,杂项开支¥ 30.00 元;本项合计为¥ 764.00 元。 以上合计为: 8075.45 11815.60 630 405.85 56432.72 5000 22080 2459 180 764=107,842.62 元。

  此外,被告的人身伤害侵权,造成了原告身体的七级伤残,其肉体、精神受到很大伤害,今后已经部分丧失工作和生活自理能力,其职业受到许多限制,交际受到很大影响,还会由于眼睛的变化,受到别人异样的眼光,为保证原告今后生活所需,除以上已经实际开支了的医疗费、交通费、住宿费、住院补助、护理费、误工费等以及今后生活必须的残疾用具费、残疾者生活补助费、被抚养人生活费外,还需要补偿必要的精神赔偿费,根据民法通则的有关规定,参考有关案例并结合李×受到的损害,原告提出 5 万元的精神赔偿是完全合理的。

  为维护原告的合法权益,请法院依法判处!

  此致

  XX市人民法院

  原告:孙× xx年四月十三日

  附录:证据清单(共 03 页)