__________人民法院
调解协议
时间：_________年______月______日_______时
地点：_________________________________
审判员：_______ 书记员：__________
原告：_________________________________
被告：_________________________________
第三人：_______________________________
本院于______年_____月_____日立案受理了原告诉被告______________________一案。经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(协议的内容)
……(诉讼费用的负担)
双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、捺印起生效。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
原告：(签名或捺印) 被告：(签名或捺印)
第三人：(签名或捺印)
审判员：(签字)
书记员：(签字)
_____年____月___日
附：领取民事调解书的时间和地点时间：地点：注：
1.本样式供一审法院适用简易程序调解民事案件时使用。
2.本调解协议的内容应当明确、具体，便于履行。
3.当事人要求摘抄或复制本调解协议的，应予准许。
4.当事人要求邮寄送达民事调解书的，人民法院可以在当事人达成调解协议的次日起十日内将民事调解书按照开庭前当事人提供的送达地址发送给各方当事人。
法院调解协议的效力
法院调解协议的效力，是指在审判人员的主持下，双方当事人平等协商达成的调解协议，经人民法院依法定程序认可后所产生的法律后果。同时，也涉及到调解协议发生效力的时间。
1.调解协议生效的时间
调解协议生效的时间，因法院是否制作调解书而不同。
首先，关于调解书的生效时间。《民事诉讼法》第89条第3款规定：“调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。”这一规定包括两个方面的要求：一是调解书必须送达双方当事人签收。据此，调解书应当直接送达当事人本人，不适用留置送达和公告送达的方式。二是调解书必须经双方当事人签收后才能生效。如果一方或双方当事人拒绝签收的，应当视为调解不成立，调解书不发生法律效力。无独立请求权的第三人参加诉讼的案件，人民法院调解时需要确认无独立请求权的第三人承担义务的，应经其同意，调解书也应当同时送达其签收。无独立请求权第三人在签收调解书前反悔的，人民法院应当及时判决。
其次是记入笔录的调解协议的生效时间。根据《民事诉讼法》第90条第2款规定，不需要制作调解书只记入笔录的调解协议，由双方当事人、审判人员、书记员签名或者盖章后，即具有法律效力。
2.调解协议生效后产生的'法律后果
调解书和只记入笔录的调解协议生效后，可以产生以下几个方面的法律后果：
第一，结束诉讼程序。法院调解是人民法院的结案方式之一。调解协议生效，表明人民法院最终解决了双方当事人的纠纷，民事诉讼程序也因此而终结，人民法院不得对该案继续进行审理。
第二，确认当事人之间的权利义务关系。调解协议生效后，当事人之间的权利义务关系在调解协议中得到确认，民事争议已得到解决，当事人不得对此法律关系再发生争议。
第三，不得以同一诉讼标的、同一的事实和理由再行起诉。调解协议生效后，民事纠纷已依法解决，当事人不得以同一诉讼标的、同一事实和理由，向人民法院再次提起民事诉讼。但是，对于调解和好的离婚案件或者调解维持收养关系的案件，原告如果有新情况、新理由，在6个月届满后，还可以第二次起诉，请求法院审理解决。
第四，不得对调解协议提出上诉。调解协议是在双方当事人自愿的前提下达成的，当事人一旦接受调解协议，就意味着放弃了上诉权。因此，无论是在一审、二审还是再审程序中达成的调解协议，均不能提起上诉。
第五，有给付内容的调解协议书具有强制执行力。调解协议是双方当事人在人民法院主持下自愿达成的，一般情况下当事人都能自觉履行。如果具有给付内容的调解协议生效后，负有义务的一方当事人不履行义务时，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。