申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被申诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申诉人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
申诉人因XXXX(写明案由，即纠纷的性质)一案不服XXXX人民法院(写明原终审法院名称)XXXXX第XXX号XX判决，现提出申诉，申诉请求及理由如下：
请求事项：(写明提出申诉所要达到的目的)
事实和理由：(写明申诉的事实依据和法律依据，应针对原终审判决认定事实、适用法律或审判程序上存在的问题和错误陈述理由)
此致
XXXX人民法院
申诉人：(签名或盖章)
XXXX年XX月XX日
附：本申诉状副本X份(按被申诉人人数确定份数)。
(注：民事、行政、刑事自诉各类案件申诉状的格式基本相同)
申诉人：姓名，出生年月日，民族，职业，工作单位，常住地址，邮政编码，联系电话。
被诉人：单位名称(全称)，地址，联系电话。
法定代表人：姓名，职务。
请求事项：
事实与理由：
此 致
xx市劳动争议仲裁委员会
申诉人： (签名)
年 月 日
附：1、副本 份;2、物证 件;3、书证 件。