申诉人：
申诉人因一案，对人民法院年月日()字第号刑事判 决(或裁定)，提出申诉。
请求事项：
事实与理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址
此致
×××人民法院
申诉人：×××
年月日
附：
一、原审判决(或裁定)份
二、证据材料份
当事人及其法定代理人、近亲属认为人民法院已经发生法律效力的刑事判决、裁定确有错误，向人民检察院申诉的，由作出生效判决、裁定的人民法院的同级人民检察院刑事申诉检察部门受理，并依法办理。最高人民检察院对不服各级人民法院已经发生法律效力的刑事判决、裁定的申诉，上级人民检察院对不服下级人民法院已经发生法律效力的刑事判决、裁定的申诉，经复查决定抗诉的，应当制作《刑事抗诉书》，按照审判监督程序向同级人民法院提出抗诉。
对刑事案件申诉，应当提交下列材料：
1、申诉状，应当载明当事人的基本情况、申诉的请求、申诉事实与理由;
2、原生效刑事判决书、裁定书，经过人民法院复查后再审的，应当附有驳回通知书、再审判决书或裁定书;
3、以有新的证据证明原裁判认定的事实确有错误为由申诉的，应当同时附有证据目录、证人名单和主要证据复印件或者照片。
刑诉第二百四十二条规定：当事人及其法定代理人、近亲属的申诉符合下列情形之一的'，人民法院应当重新审判：
(一)有新的证据证明原判决、裁定认定的事实确有错误，可能影响定罪量刑的;
(二)据以定罪量刑的证据不确实、不充分、依法应当予以排除，或者证明案件事实的主要证据之间存在矛盾的;
(三)原判决、裁定适用法律确有错误的;
(四)违反法律规定的诉讼程序，可能影响公正审判的;
(五)审判人员在审理该案件的时候，有贪污受贿，徇私舞弊，枉法裁判行为的。