行政申诉状是指行政诉讼当事人和法律规定的其他人，对人民法院已经发生法律效力的裁定或判决，认为有错误而向人民法院要求复查纠正的一种法律文书。行政申诉状不受时间限制，接受申诉状的机关是原审法院或上一级人民法院。
行政申诉状的结构如下：
(1)申诉人的基本情况。
(2)案由。写明申诉人对哪个法院的什么裁判提出申诉。
(3)请求事项。提出请求法院撤销，变更原审裁判再审，以纠正原审裁判不当。
(4)申诉事实和理由。写明客观事实、列示证据、针对原判认定事实的错误。提出申辩以利再审法院查明案件的真实情况和准确认定案件性质。紧扣原审判决、裁定在适用法律方面的错误，依据正确的法学原理和条款进行辩驳论证和纠正。
(5)呈递法院名称、申诉人签字盖章、注明年月日。
(6)附项。即有关证据的种类和件数
行政申诉状范本
申诉人(原告)朱xx，男，1972年11月7日生，汉族，公民身份号码为xxxxxxxxxxx，xx省xx县xx镇九里居委会居民，现住于xxx发区从事工程管理。联系电话xxxxxxxxxxx。
委托代理人朱xx，男，系申诉人之胞弟。xxx4年6月?日生，汉族，公民身份号码为xxxxxxxxx，现于xx区xx镇邮电巷xx号从事门窗加工经营，个体业主。住址：xx区xxx路95号?楼?室。联系电话：xxxxxxxxxxxxx。
被申诉人(被告)xx市xx区人口和计划生育委员会，住所地位于xx市迎宾新村2区4号楼。联系电话：xxxxxxx?。
法定代表人不详。
诉讼请求：
受理或指定xx市xx区人民法院受理申诉人诉被诉人xx市xx区人口和计划生育委员会要求撤销被申诉人作出的亭计征字[xxx]134号“社会抚养费征收决定书”一案。
事实与理由：
xxx年6月21日，被申诉人xx市市xx区人口和计划生育委员会向申诉人送达“亭计征字(xxx)134号“社会抚养费征收决定书”。该决定书称申诉人夫妇于xxx年7月1日在xx市妇幼保健院不符合政策多生育了一个孩子(男孩)。xxx年6月17日，被诉人向申诉人之妻送达亭计征告字(xxx)Gxxx号“征收社会抚养费告知书”。 xxx年6月21日，被诉人向申诉人送达了一份亭计征决字(xxx)134号 “社会抚养费征收决定书”，该决定书认定申诉人违反了《人口与计划生育法》和《xx省人口与计划生育条例》，根据《社会抚养费征收管理办法》第3条第1款和《xx省人口与计划生育条例》第44条第3款第1项规定，按照基本标准的`4倍向申诉人夫妇共征收社会抚养费72568元。
亭计征决字(xxx)134号 “社会抚养费征收决定书”结尾称“或xx市如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向xx区人民政府或xx市市人口和计划生育委员会申请复议，或者3个月内向xx区人民法院提起行政诉讼。”
申诉人在三个月期满之前的9月20日向xx市市xx区人民法院起诉。xx区人民法院没有即时受理，说要找被申诉人问问情况后再做决定;问为什么申诉人的配偶为什么不一同起诉;说好像这个案子开庭审过了，要查找一下有关案卷再受理。还说，超过9月16号的诉讼时效了。
申诉人清清楚楚地记得被申诉人送达“社会抚养费征收决定书”是6月21日，因为那一天是被诉人认定申诉人“违法”生育的孩子的周岁生日(夏历五月廿日)而不是“社会抚养费征收决定书”上面写的6月17日。而事实上，6月17日，被诉人向申诉人之妻送达了被告向申诉人之妻送达的是亭计征告字(xxx)Gxxx号“征收社会抚养费告知书”，并非亭计征决字(xxx)134号 “社会抚养费征收决定书”。
《最高人民法院关于执行<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第27条规定，“原告对下列事项承担举证责任：(一)证明起诉符合法定条件，但被告认为原告起诉超过起诉期限的除外”，已经明确排除申诉人对于起诉没有过期的证明责任。
至于申诉人之妻为什么不做原告起诉被诉人?因为她认为还没有收到被诉人送达给她的“社会抚养费征收决定书”，法院让她起诉实属无稽之谈，只能要求她作为诉讼第三人参与诉讼。
《中华人民共和国行政诉讼法》第42条规定，“人民法院接到起诉状，经审查，应当在7日内立案或者作出裁定不予受理。原告对裁定不服的，可以提起上诉。” xx区人民法院既不立案，又不给书面裁定的做法，侵害了申诉人的法定诉讼权利。
《最高人民法院关于执行<中华人民共和国行政诉讼法>若干问题的解释》第32条第3款规定，“受诉人民法院在7日内既不立案，又不作出裁定的，起诉人可以向上一级人民法院申诉或者起诉。上一级人民法院认为符合受理条件的，应予受理;受理后可以移交或者指定下级人民法院审理，也可以自行审理。”申诉人据此请求贵院受理或指定xx区人民法院受理申诉人诉被诉人xx区人口和计划生育委员会要求撤销亭计征字(xxx)134号“社会抚养费征收决定书”一案。
此致
xx市中级人民法院
申诉人：朱xx
xxx年九月二十七日