20xx年医院感染管理科以“预防控制感染，保证医疗安全”为主题。加强医院感染的监测，不断提高医院感染管理水平，持续质量改进。根据《医院感染管理办法》要求，结合医院感染实际情况，制定20xx年工作计划如下：
一、工作目标
1、根据卫生部颁布的规范，技术指南的要求。完善和规范我院医院感染管理制定，并认真落实。
2、医院感染率≤10%。
3、医院感染漏报率≤20%。
4、医疗废物处置率达到100%。
5、紫外线灯管强度（旧：＞70uw/cm2；新：＞90uw/cm2）。
6、无菌手术切口甲级愈合率（≥97%）无菌手术切口部位感染率（≤0.5%）。
7、消毒灭菌合格率达到100%。
8、医院感染现患调查实查率≥96%。医院感染现患率≤8%
二、主要工作任务和措施
（一）医院感染的监测
做好住院患者的全面综合性监测，目标性监测（外科手术部位，ICU住院病人的监测），多重耐药菌医院感染监测，环境卫生学监测，传染病的检查，慢性病的监测，每年一次的现患率调查。
（二）加强质控检查，认真落实医院感染监控措施
根据仁寿运长医院《医院感染质量考核内容》的要求，开展医院感染管理质量检查，对医院的清洁灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。汇总检查、监测情况，每月在院内科室通报。将医院感染管理信息向主管领导汇报，并及时反馈到临床科室，督促整改，持续改进，保障医疗安全。各临床科室按《科室院感监控自查记录表》每月进行一次自查并记录。
（三）加强重点部门的医院感染管理
着重对供应室清洗、灭菌记录，手术室外科刷手问题，ICU的无菌操作等进行跟踪。
三、强化手卫生管理
根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，提高医务人员手卫生意识和依从性。
四、加强医院感染管理知识的培训
采取外出学习，全院集中授课。科内学习和自学等多种形式，对全院各级人员进行医院感染管理知识培训。对新上岗人员岗前培训。
五、加强医务人员职业防护管理
指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。
六、加强传染病的医院感染防控工作
认真指导传染病的医院感染防控，加强新发重大传染病的预防与控制，积极完成上级部门布置的防控任务。
七、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。
定期对一次性医疗用品，消毒药械的'使用级证件进行检查。
为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行《医院感染管理办法》，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案：
一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。 医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士，履行职责。
1、根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。
2、贯彻落实《消毒技术规范》，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。
3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。
二、进一步加强各项监测工作。在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照《医院感染管理规范》的要求，继续做好各项监测工作。
1、加强医院感染病例的监测。
⑴对住院病人采取前瞻性调查方法，进行环节质量控制。并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以降低医院感染率，提高医疗质量。医院感染率应控制在8%以下，一类手术切口部位感染率控制在1.5%以下。
⑵每月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查，计算漏报率， 医院感染漏报率必须控制在20%以下。
⑶每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给各科，用以指导临床感染控制工作。
2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%。发现问题，及时查找原因并行改进。
3、环境卫生学监测。
⑴每月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要查找原因，进行分析、改进，直至达标。（物表及医护人员手的细菌学今年有望检验科能做）
⑵院感办每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。发现问题，及时反馈。
(3) 积极配合阳泉市疾病预防控制部门对我院重点部门进行监测，发现问题及时分析反馈，提出改进措施。
三、各部门继续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，降低医源性感染与医护人员感染的发生率。
四、进行在职教育，强化全院人员预防和控制医院感染的意识。营造医院感染“零宽容”理念。
1、各科组织学习新的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部新颁布的法规、文件等，树立标准预防意识，规范自身行为。
2、在全院进行院感知识培训讲座并考核。每年2次，考试2次。
3、组织新上岗的人员学习医院感染相关知识与制度。
4每年11月份做一次现患率调查。
一、完善管理体系，发挥体系作用
1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。
一门诊院内感染控制小组
组长：xx
副组长：xx
医生院内感染控制成员：xx、xx
护士院内感染控制成员：xx、xx
2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。
3、制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。
二、医院感染监测方面
1、病历监测：控制感染率并减少漏报
2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。
3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测；对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。
4、抗生素使用调查
定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。
三、院内感染管理工作
1、门诊严格实行分诊制度。
2、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。
3、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。
4、对发生的院内感染及时完成上报。
5、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。
6、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。
20xx年院感科将按照医院工作目标，认真履行督导管理职能，注重医院感染质量持续改进，加强医院感染的监测，不断提高、规范医院感染管理水平。现将一年的工作计划制定如下：
一、加强质量控制，进一步降低医院感染发生率
1、充分发挥三级医院感染管理体系作用，特别是科室监控小组成员的作用，通过强化医院感染诊断标准培训，认真落实医院感染病例报告和监测制度，坚持“早发现、早报告、早控制”原则，杜绝医院感染暴发事件的发生。
2、落实医院感染管理会议制度，每半年召开医院院感管理委员会会议一次，讨论解决我院院感管理中遇到的疑难问题，总结工作。督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。
二、加强医院感染培训，提高医院感染防控意识
采取全员集中讲座、针对性专题培训等灵活多样的形式，针对医院工作人员医院感染防控的薄弱环节有针对性的每年组织全员培训两次，主要内容包括医院感染管理相关法律法规，医院感染诊断标准、医院感染隔离技术，多重耐药菌的管理，医疗废物的管理要求等。让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，培训后进行考试。对新进人员进行岗前培训，培训后进行考试。对卫生员进行一次消毒隔离、物表消毒灭菌知识的培训，使其掌握消毒隔离知识及日常工作中物品的消毒灭菌方法，减少交叉感染。
三、开展各项感染监测，杜绝医院感染暴发事件发生。
（一）感染病例监测
临床科室出现医院感染病例时由临床医师报告，院感科专职人员进行汇总，主要关注医院感染病例聚集性发生，出现医院感染暴发事件，及时报告与处置。每周下科室了解情况，抽查病历进行，督促临床科室对院内感染病例的报告，对全院的院内感染情况进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报。
（二）目标性监测
根据河北省医院感染控制中心《关于开展河北省I类切口感染目标性监测的通知》要求，本年度继续开展I类切口感染目标性监测，监测周期拟定为20xx年1月1日—014年12月31日，每天到各科室收集资料，定期对所有监测资料分类汇总、分析、反馈，每季度对监测进行小结、反馈。
继续开展ICU目标性监测，了解ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。每季度对所有监测资料进行分类汇总、分析、反馈，针对问题提出措施并指导实施。
（三）环境卫生学监测
根据《卫生部医院感染监测规范》、《医院空气净化管理规范》、的要求，每季度对感染高风险部门进行环境卫生学监测，手术室、产房、ICU新生儿病房、导管室可适当增加监测频次；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测。
按规范要求对灭菌器进行监测，每季度对使用中的消毒剂进行消毒效果监测。医院感染管理科每月将监测结果下发各科室。对不合格者，下发书面通知，科室拿出整改措施并落实后，申请二次监测。
（四）多重耐药菌监测
为了加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，进行多重耐药菌（MDRO）的目标性监测：监测的目标菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β—内酰胺酶（ESBLs）的细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌实施目标性监测。从而督促临床科室对感染患者和可疑感染患者做到有样必采，及时做细菌培养，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。临床科室、细菌室对确立诊断的多重耐药菌（MDRO）要及时向检出耐药菌的临床科室、医院感染管理科报告。感染管理科及时到细菌室了解细菌培养阳性结果，指导相关科室多重耐药菌医院感染的预防控制措施的落实。感染管理科结合细菌室每季度公布医院常见致病菌的流行和药敏情况，并以通报形式下发科室。
一、医院感染监测：
采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。
1、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测
根据《消毒技术规范》及《医院感染管理办法》要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。
2、根据《手术部位医院感染预防与控制技术规范》和《消毒供应中心感染预防与控制技术规范》的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作。
二、抗菌药物合理使用管理：
根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。
三、督促检验科：
定期公布全院前五位感染细菌谱及其耐药菌，为临床医生合理使用抗菌药物提供依据。
四、医院感染管理知识培训：
进行全院医务人员分层次进行医院感染知识的培训，主要培训内容为感染预防控制新进展、新方法，医院感染诊断标准、抗菌药物的合理使用知识等。对护理人员主要培训内容为消毒隔离知识、医院内感染的预防控制及医疗垃圾的分类收集。保洁人员的工作要求、消毒灭菌的基本常识、清洁程序、个人防护措施及医护人员手卫生消毒等。
五、病区环境卫生学及医疗废物监督管理：
定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。
六、传染病管理：
按照要求搞好法定传染病管理及肠道门诊、发热门诊的管理，防止传染病漏报及流行。尤其要加强对重点传染病的监控与防治力度。杜绝疫情漏报而导致疫情扩散的发生。
七、医院改扩建工作：
供应室、手术室的改建，应严格区分无菌区、清洁区、污染区；污染物品的清理、消毒和灭菌必须有明确的循环路线，不能逆行。
为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20xx年医院感染管理工作计划。
一、进一步完善医院感染控制的制度和措施
继续按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。
二、加强院内感染知识的培训
并通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1-2次。
三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作
包括环境、空气、、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。
四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总
督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的.院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。
五、继续加强对医疗废物的管理
经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。
根据《医院感染管理办法》、20xx省管理年检查标准的要求及我院工作的实际情况，制定20xx年医院感染防控管理工作计划。
一． 根据国家最新法律法规规章的要求，完善修订医院感染管理各项规章制度，修订20xx医院感染检查考核标准。
二． 每季度召开医院感染管理委员会会议、医院感染专家组、抗菌药物临床应用专家组会议，讨论决策相关问题。
三． 培训、考核
1、 制定培训计划。
2、 培训范围：医务人员、管理人员、工勤人员、新上岗人员。
3、 培训内容：医院感染管理、消毒技术规范、新法律法规和规章等相关知识。
4、 培训时间：按照人员分类将医院感染相关知识分别进行培训，达到在职人员每年6学时、岗前3学时。
5、 除组织培训外，将以考试为重点，并给予适当奖励，达到促进学习目的。
6、 专职人员参加国家、省、市级的培训。
四． 监测工作：
（一）医院感染病例监测：全面综合性监测
1．逐步取消回顾性调查，以前瞻性调查为主，通过医生自报、专职人员对住院病人的运行病历、化验室结果、发热、使用抗菌药物、介入性操作（如导尿、静脉置管）、危重病人、长期住院病人、免疫力低下病人为线索，同时到病房检查病人，调查询问医生、护士等，对病人进行跟踪调查，发现感染病例，得出医院感染发病率。以往年回顾性调查的监测数据为参考依据，与现得到数据对比分析。
2．目标监测： 继续开展ICU目标监测，每月汇总，及时反馈。
3．通过以上监测及时发现医院感染病例，避免漏报现象，及时发现爆发流行隐患。
4、汇总项目：每月汇总感染率、一类切口感染率、部位感染率、医院感染病例标本送检率、阳性率等。
5、 反馈方法：每月给科主任、监控医生发邮件，利用质控会、网上反馈等。
（二）环境卫生学监测，消毒效果监测：
1、每月一次对重点科室如手术室、供应室、妇产科、儿科、透析室、ICU的空气、戊二醛、透析系统、高压灭菌器、内镜（每季度由科室采样一次）进行监测，及对物表手、呼吸机、妇科儿科物表沙门氏菌、致病微生物（由院感办采样）进行监测；院感办负责统计汇总分析全部监测结果，并针对发现的问题提出整改要求。
2、 与检验科协商，计划常规或对医院感染流行病学调查时开展对ICU、NICU、手术室等部门空气、物表细菌分类监测项目。
（三）与医院感染有关的其它监测：
1、医院感染易感人群、高危因素、感染部位的监测。对下呼吸道感染的危险因素吸痰（20xx年11月已经全部改为一次性用物，避免了操作污染）、呼吸机消毒工作进行监督检查。
2、 加强静脉置管工作的监督管理，落实静脉置管管理措施，避免血管相关性感染的发生。
3、 对输液、输血引起的发热反应剩余液体进行监测，对发生的输液反应进行调查，对发现的可疑情况采取预防措施。
4、加强日常工作的检查，善于发现各科室使用的危险物品、危险环节，对不能确定的消毒效果或可能的感染危险因素进行监测。
（四）监督临床药学制定抗菌药物监测制度，开展抗菌药物相关监测，暂由院感办继续对抗菌药物合理应用的进行回顾性调查和合理性评价，并进行干预，达到规范临床合理应用抗菌药物的目的。
（五）由检验科细菌室开展耐药监测，并对监测结果进行汇总分析，指导临床合理经验选药。院感办强调临床提高感染标本的送检率、采集标本的正确率。根据耐药监测汇总结果社区感染标本送检率低的现状，下一步要提高标本采集率，特别是治疗用药病人的采样率。治疗用药的采样率进行检查，
五． 各项管理工作：
(一) 加强科室医院感染管理小组工作，要求每月召开一次会议，对科内医院感染管理各项工作的自查、整改情况进行分析、讨论，并有工作、会议记录，院感办加强监督检查。
(二) 落实“多重耐药菌感染消毒隔离措施” ，每天查看细菌室监测结果，对MRSA、VRE等多重耐药菌感染病人临床消毒隔离工作、用药进行检查进行监督检查。
(三) 推进“手卫生制度”的落实。洗手步骤、擦干方式、肥皂、洗手液、水龙头、水池快干手消毒剂等。
(四) 全院各科室内镜、器械酶洗落实。
(五) 深入开展对一次性医疗用品和消毒产品审核，真正做到先审核后进货。
(六) 医疗废物管理：严格执行医疗废物管理制度，加强分类、收集等检查，督促医疗废物暂存点的规范建设，加强一次性医疗用品的回收管理，控制非法买卖的监督检查。
(七) 重点部门管理：加强全院医院感染管理制度、消毒隔离制度的落实检查，包括门诊、急诊、病房、医技、后勤，特别是洁净手术室、血液透析、口腔、烤磁室、内镜、泌尿外科、妇产科门诊内镜、器械、高压灭菌器的管理。
(八) 加强传染病医院感染管理：加强冬季人禽流感防控工作，定期检查发热门诊、肠道门诊、发热预检分诊处、挂号室及儿科、急诊、呼吸科接诊发热病人流程、问诊、筛查程序是否正确等。
(九) 职业暴露防护：加强工作人员职业健康安全教育，加强职业暴露防护的管理及发生职业暴露后的登记、检查、观察和应急处理，与管道局CDC协商处理乙肝阳性暴露的免费应急注射。
(十) 关注医院新建、改建项目，适时提出有关医院感染控制的合理化建议。
(十一) 负责医院感染管理工作咨询、指导；
六． 监督检查反馈：
检查标准化、制度化、全面化、重点化。制定检查标准，每季度对各科室进行全面检查，不漏科，不漏项。对发现的问题反复查，对新要求布置的工作连续查。对医院感染管理情况、监测结果汇总分析，通过质控会、网上等形式向主管院长及相关科室反馈。
在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以加强医院感染管理，提高医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20xx年院感工作计划如下：
一、加强教育培训
1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。
2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式进行全员培训，试卷考核，提高医务人员医院感染防范意识。
3、落实新职工岗前培训。
4、对卫生员进行医疗废物收集及职业防护知识培训。
5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提高我院感染管理水平。
二、落实消毒隔离制度，加强消毒灭菌效果监测与评价
1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定及时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定进行消毒更换。
2、加强医务人员手卫生的管理工作，不定期下科室检查医务人员洗手的依从性。
三、加强院感监测，实行医院暴发预警报告
1、严格《医院手术部位管理规范》执行，每月进行手术切口感染监测。
2、充分发挥临床监控管理小组作用，及时发现医院感染病例，落实24小时报告制度。
3、临床出现医院感染聚集性病例（同类病例3例）实行医院感染暴发预警报告，分析并调查传染源，采取有效措施控制传播途径，杜绝恶性院感案件的发生。
4、做好医务人员的职业防护工作，各科室将每次出现的职业暴露及损伤的人员上报院感科，院感科做好登记，保护易感人群，有效控制医院感染。
四、严格医疗废物分类、收集、远送、储存、外运管理，杜绝泄漏事件
1、医疗废物按要求分类放置，密闭，包装袋有标识，出科有登记，专人回收有签字，送医疗废物暂存处集中放置。
2、医疗废物转移单由专职人员填写，并保存存根备查。
为进一步加强我院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理规范（试行）》及《医院感染监测规范》要求，结合我院感染预防与控制工作现状，制定本年度工作计划。
一.医院感染管理质量控制目标要求
1、医院感染发病率≤8%
2、医院感染漏报率≤20%
3.一类手术切口感染率≤0.5%
4.医疗器械消毒灭菌合格率100%
5.环境卫生学监测总合格率100，
6.逐步提高手卫生依从率，洗手方法正确率≥95%.
7.医院感染病原微生物标本送检率≥50%
8.医院感染暴发为“0”
二.具体实施措施
（一）深化医院感染管理组织机构的三级管理职能
医院感染管理委员会会议每年至少召开2次，对医院感染管理科工作进行部署、检查评估，对医院感染控制方面存在的问题，提出意见，形成决议，并监督执行。在医院医院感染管理委员会指导下，医院感染管理办公室负责执行医院感染管理委员会讨论通过的一切有关院感工作的决议，每月对临床医技科室进行检查、督导。各临床医技科室的感染监控小组负责科室日常感控措施落实，每月进行一次科室自查，对存在问题提出整改措施。
（二）完善医院感染监测，进行全面综合性监测和目标性监测。医院感染管理科每季度进行汇总分析后通过院感通讯的形式向各科室反馈院感监测情况。
1.全面综合性监测
（1）医院感染病例监
按照医院感染诊断标准，对病人开展医院感染监测。要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。
（2）利用调查医院感染现患率的方法，全年进行1次医院感染现患率调查。了解我院医院感染现患率，通过医院感染现患率调查，及时发现医院感染管理中存在的问题。
2. 目标性监测
（1） 开展多重耐药菌目标性监测
根据我院制定的《多重耐药菌多部门联合管理制度》，要求临床科室及时送病原学标本，检验科发现多重耐药菌感染，按照《多重耐药菌预防与控制方案》，立即电话报告院感科、临床科室，院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。
（2）开展一类手术部位感染目标性监测
我院对Ⅰ类（清洁）手术患者进行目标性监测，由手术医师填写手术部位感染监测登记表，如果发生手术切口感染病例，则填报医院感染病例监测报告表向院感管理科报告。院感科专职人员现场检查指导，提出干预措施，并检查监督执行情况。严格执行各项标准操作规
程。院感科监督执行，并汇总分析，每季度进行反馈，及时发现问题，提出改进措施，防止医院感染暴发。
（3）开展三管相关感染监测
进行三管（血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率和导尿管相关泌尿系感染发病率）的目标性监测，获得我院三管相关感染资料，准确计算出三管相关感染发病率，了解三管相关感染的危险因素，有效控制三管相关感染发病率。
3.消毒灭菌效果的监测
（1）消毒剂、灭菌剂微生物监测
使用中的灭菌剂每月进行一次微生物监测，消毒剂每季度进行一次微生物监测。对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，并做好记录。
（2）压力蒸汽灭菌器
按照规定由使用科室按要求进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行，并做好记录。
（3）血液净化系统监测
必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，对反渗水及反渗水出水口等进行监测。
（4）各种消毒灭菌后的内窥镜监测
各种消毒后的内窥镜每季度进行监测，灭菌后的内窥镜每月进行监测。
（5）消毒、灭菌后的医疗用品每季度进行生物监测
4.环境卫生学监测
空气、物体表面和医务人员手的监测：院内感染管理办公室每季度对全院高危险感染科室（如手术室、内镜室、口腔科、血透室、微生物实验室、消毒供应室等）进行环境卫生学等监测，院内感染管理科定期检查，纳入质量控制考核指标。
（三）加强手卫生管理，进行手卫生依从率及洗手正确率的监测，逐步提高医务人员手卫生依从性。
（四）加强职业暴露的预防
严格按照我院的《医务人员职业防护制度》。对医务人员进行职业防护培训，指导医务人员正确处理一次性用品，加强针的刺伤的预防，加强职业暴露防护工作的技术指导。对重点科室进行职业暴露应急演练。按照“职业暴露个案登记表”进行暴露处理、登记及追踪管理，切实保障临床一线医务人员的职业安全。
（五）加强消毒灭菌产品的管理
消毒灭菌产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，设备科要按照相关制度把好入口关，严格做好索证工作，使用科室严格按照标准执行，医务科、护理部监督；院内感染管理办公室参与消毒产品的购入时证件审核、使用和用后处理的监督指导。
（六）加强医院感染知识培训
医院感染管理办公室、医务科、护理部及各临床医技科室按照各 自的职责负责医院感染预防和控制知识的培训，培训的安排：医院感
染专职人员参加各级医院感染管理知识培训，每年不少于15学时。新上岗人员、进修生、实习生上岗前必须接受培训，时间不少于3学时；在职医务人员每年应接受医院感染知识的培训，时间不少于6学时。后勤、保洁人员培训不少于3学时。另外各科室要根据本科室的特点，每月最少组织一次科室内学习。
（七）加强医疗废物及医疗污水排放的监测和管理
1.临床科室及医技科室应遵照我院医疗废物管理制度在医疗废物产生的开始进行分类、收集，然后院内医疗垃圾暂存处兼职人员进行统一收集并转交医疗垃圾焚烧处理中心，感染管理科、医务科、护理部、办公室（总务科）定期检查监督。
2.对医疗机构污水排放要定期进行监测，要达到国家环保局和国家质监检验检疫局发布的《医疗机构污水排放标准》要求。
（八）加强各科室医院感染管理工作的监督、检查、指导。
院感科根据《医院感染管理质量考核标准》，每月进行督导检查，对存在的问题进行整理分析，提出持续改进措施。
（九）全院各科室应根据本计划制定本科室的医院感染工作计划，并落实好。
感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，医院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声誉。随着医疗质量与安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸显。即将迈入新的一年，医院感染管理办公室（以下称院感办）按照医院感染法律、法规和规范等，以医院感染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定20xx年度工作计划如下：
一、组织管理与制度建设
（一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。
（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。
（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。
（四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训
（五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。
（六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感QQ群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。
（七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。
二、教育与培训
（一）专职人员参与教育与培训
1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。
2、参加或省级学术年会交流学习新动态。
3、参与其他会议交流学习与经验探讨。
4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。
（二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。
（三）举办省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。
（四）全院各类人群院感知识培训及考核
加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习惯。
（五）院感相关知识课件制作与发布
院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。
三、院感监测与质量控制
认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作《院感通讯》，让临床及时得到信息。
（一）院感综合性监测
1、医院感染病例筛查、确认与反馈
加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。
2、提高医生对医院感染病例诊断水平、减少漏报
针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关工作：
（1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。
（2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时多与临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）交流学习与讨论。
（3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感办、临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分2—6分。
3、院感监测指标与质量控制体系
细化医院感染监测指标与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。
（1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能及时督导和防控。
（2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。
4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生。
（二）目标性监测
加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控。
1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。
（1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分2—6分。
（2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加分，每次奖励绩效分2—6分。
2、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控督查。
3、继续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测。
4、拟定调整手术部位目标性监测项目：
部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。
继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整目标性监测项目。
5、开展全院“三管”监测，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人工上报数据的不准确，同时分析和运用数据，指导临床院感防控工作。
（三）卫生学监测
1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避免不规范操作导致采样无意义、无价值。
2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。
3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用中消毒液等。
4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人员手、物体表面等。
（四）现患率调查
按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展20xx年度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。
四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理
（一）继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据。
（二）加强多重耐药菌医院感染管理
计划召开两次多重耐药菌多部门联席会，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况。
五、手卫生管理
我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。根据《三级综合医院评审标准实施细则》及《手卫生规范》，强化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。
（一）外科手消毒监测与管理
院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核。
（二）全院手卫生依从性督查
1、科室自查手卫生执行情况，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。
2、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据，分析原因，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。
3、开展清洁手的ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。
4、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣传活动，把手卫生意识在全院再次强化。
六、医院感染质控检查
（一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实用。
（二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。
（三）督查过程中发现问题，实时反馈并要求立即整改。必要时要求科室书面提交整改，院感办再次督查改进情况。
（四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核，同时在院感群公示，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，医院的其它评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一票否决。
（五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理，否则安全隐患大，要求器械处理确保其质量和转运完好、及时。
（六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。
七、其他工作
（一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。
（二）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉，为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。
（三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安全关。
（四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。
（五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。
（六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引领作用。
（七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关数据无法提取或不吻合，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距，需更新和完善，拟增补相关预警功能。
为进一步搞好医院感染管理工作，保障医疗安全，认真落实《医疗废物管理条例》和《医院感染管理办法》，在主管院长的领导下，今年主要搞好以下几项工作：
一、使用中的紫外线灯管强度监测：
每半年对各科室使用紫外线灯管进行强度监测。
二、抗菌药物合理使用管理：
根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率，每月对抗菌药物合理使用情况进行考核，逐步降低抗菌药物的使用率。规范外科围手术期预防用药。
三、医院感染管理知识培训：
加强感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，进行分层次医院感染知识培训。主要计划培训以下内容：
1、院感相关知识及个人防护知识；
2、对护理人员主要为无菌技术及消毒隔离知识，医疗废物管理等；
3、对全院人员进行手卫生，医疗垃圾的分类、职业暴露防护；
四、强化手卫生管理
根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设施，提高医务人员手卫生意识和依从性。
五、加强医务人员职业防护管理
加强医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保员工职业安全。
六、加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。
定期对一次性医疗用品，消毒药械的使用及证件进行检查。
七、病区环境卫生及医疗废物监督管理：
１、按照二级乙等医院的管理要求，病房地面拖洗工具专用，各病房不交叉使用，对病区清洁用具要求：每天结束后进行清洗消毒，悬挂晾干，并定期进行保洁效果评价。
２、对病区环境保洁工作开展全面考核和监督，制定室内、室外卫生检查考核表。
３、护理部、感染管理科加强对洗衣房的管理与考核。
４、定期督查医疗垃圾分类收集及消毒处理情况，监督管理使用后的一次性医疗用品的消毒毁形、回收焚烧处理等工作。
为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20xx年医院感染管理工作计划。
一、进一步完善医院感染控制的制度和措施
按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感染环节质量进行检查和考核。
二、加强院内感染知识的培训
通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试1—2次。
三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作
环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，合格的产品才可以投入科室使用。
四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总
督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。
五、继续加强对医疗废物的管理
经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照《医疗废物管理条例》等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。
一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。
1、对全院各类人员的预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核，培训考核每季度至少一次。
2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。
3、进一步完善医院感染管理小组有关职责，并对其履行情况进行督导。
二、加强医院感染的监测、监管
1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。
2、对医院感染发生状况进行调查分析，每半年分析一次，并向医院感染管理委员会报告，积极采取医院感染控制措施，医院感染发生生率7%。
3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。
4、积极开展医院感染漏报率调查，每季度调查一次，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室，漏报率应20%。
5、临床科室、医院感染管理科按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。
6、按《医院感染管理办法》的要求，做好环境卫生学、消毒灭菌效果等监测。
7、医院感染管理委员会对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核产品相关证件复印件进行保存。
8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物的管理等工作提供指导。
9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。
10、医院感染管理委员会成员积极参与药事管理委员会对抗菌药物临床应用的管理工作。
三、加强重点部门供应室、产房、手术室的医院感染管理，按照国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。
四、提高医院感染控制意识，加强医务人员的自身防护，以防医院感染于未然。
1、加强医务人员的预防意识与相关法律、法规知识的培训力度。
2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范并强制管理。
3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。
4、在医院感染委员会的指导和大力支持下，重点抓好医院感染管理中各项措施的临床落实，以法管理医院感染的预防与控制工作，防医院感染于未然。
20xx年，医院感染控制工作将在去年工作的基础上，遵照“医院管理年活动”的要求，结合四川省卫生厅《四川省综合医院评审标准（20xx年版）》，提高我们医院感染质量为目标，认真履行各自相关职能，保障医疗安全，提高医院感染质控持续改进，结合我院工作实际，制定医院感染管理工作计划：
一、医院感染管理委员会每半年召开一次会议
结上半年院感监测情况，确定下半年的工作计划，总制定并修改医院感染监测制度，医院感染奖惩制度及医院感染管理工作质量考核评分标准，增加新的培训计划。
二、继续做好医院感染管理的日常工作。
三、在前瞻性调查的基础上着重开展目标性监测，主要针对外科、妇科、骨科手术病人及内科长期住院病人的监测，坚持下科室查房，与临床医护人员多沟通，以便及时发现医院感染病例，降低我院的医院感染发病率及漏报率，从而有效控制医院感染的暴发流行。
四、加强医务人员手卫生的管理工作
1、进行医务人员手卫生知识的培训。
2、进行医务人员手卫生执行情况的调查，不定期地下科室检查医务人员的依从性。
3、要求医院各诊疗区使用洗手液
五、进一步加强消毒药械与一次性无菌医疗用品的管理
1、药械科将我院正在使用的消毒药械与一次性无菌医疗用品的三个证件及检验报告单上报医院感染科。
2、医院感染科对每次购进的消毒药械及一次性无菌医疗用品进行索证、审核，并对其使用及使用后处理进行监督
3、各科室如发现消毒药械及一次性无菌医疗用品使用中出现的问题及时上报到药械科。
六、加强院感工作的监督力度
1、每天下科室进行院感病例的监测。
2、随时检查各科室医疗废物分类、收集及登记情况、治疗室环境卫生情况及消毒隔离情况
3、随时检查手术室、产房及供应室工作人员进入无菌间更换拖鞋情况。
4、每个月邀请疾控中心对环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测，并进行汇总、分析、反馈。
5、每月底到检验科统计细菌培养阳性结果及抗生素耐药情况。
6、每月底到病案室统计各科室抗生素使用情况。
7、每月统计全院一类手术病人围术期抗菌药物使用情况。
七、制定并落实相关部门的职责，如医务科、护理部、后勤科、临床科室、检验科、药械科等。
八、采取多种形式进行医院感染知识的培训，以提高医务人员的院感意识。
1、院感科组织人员在院内开展多媒体讲课。
2、科室主任及护士长组织科内医务人员在本科室学习相关院感知识（院感科下发宣传材料）。
3、适时选派相关人员参加省级、国家级举办的院感培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。
九、开展医务人员职业暴露及损伤的调查
各科室负责人将本科室每次受到职业暴露及损伤的人员及时上报到院感科，院感科做好登记及血清学跟踪工作。
为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化，结合我院实际，制定2018年医院感染管理工作计划如下：
一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、规范性文件，不断修订、完善、落实我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。
1、加强组织领导：充分发挥三级医院感染管理体系，认真落实医院感染管理制度、各项控制措施及流程。
2、进一步完善、落实医院感染管理会议制度：
（1）至少每半年召开一次医院感染管理委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，并进行总结。
（2）遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。
（3）进一步完善落实医院感染管理多部门合作机制：积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。
（4）督导临床科室定期召开科室院感管理小组会议，讨论分析本科室医院感染管理工作中存在的问题，制定整改措施，积极整改。及时监控本科室各类感染环节、危险因素，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科室医师合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗安全。
二、持续开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。
1、医院感染管理专职人员积极参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，提高院感管理水平。
2、院感管理办公室加强组织全院培训。本年度全院重点培训：医院感染诊断标准、消毒隔离相关知识、手卫生、医务人员职业防护、医疗废物分类处置等；各科室结合实际制定培训计划，提高全体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。
三、持续开展各项医院感染监测工作
1、加强医院感染监测：
（1）按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。
（2）要求临床医师熟练掌握医院感染诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测上报意识。
（3）定期对监测资料进行汇总、分析，及时反馈给科室。
（4）每季度以医院感染管理简报的形式向全院医务人员进行反馈，特殊情况及时报告和反馈。
（5）年内开展一次医院感染现患率调查，并及时上报。
2、持续开展医院感染环境卫生学和消毒灭菌效果监测：
（1）按照监测计划表对消毒、灭菌、环境卫生学进行监测。
（2）对临床科室与重点部门使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、（治疗室、换药室、穿刺室）室内空气、紫外线灯管强度、高压灭菌锅灭菌效果进行定期监测。
（3）对各科室、部门配制的含氯消毒液进行不定期随机抽样监测。
3、持续开展目标性监测：
包括重症监护室呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关性血流感染等监测，以及外科手术部位切口感染监测。
4、持续开展多重耐药菌监测：
通过加强督导，强化各科室病原学监测意识，提高送检率；及时记录微生物实验室阳性结果，及早发现多重耐药菌的流行趋势。
5、开展医院致病菌和耐药率监测：
结合检验科开展细菌耐药监测，进行细菌耐药预警管理，汇总数据定期向各临床科室反馈，指导临床合理应用抗菌药物。
四、执行手卫生规范，持续实施依从性监管与改进
1、落实医务人员手卫生管理制度，加强手卫生知识的宣传、教育、培训，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
2、院感办公室、科室定期或不定期对医务人员手卫生进行督导、检查、总结、改进。
五、加强医务人员的职业防护
1、落实医务人员职业防护制度，继续开展职业安全防护知识的培训与指导。
2、结合本院职业暴露的性质特点，制定具体措施，提供针对性的、必要的防护用品。
3、医务人员发生职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。
六、做好对医疗废物处理的监管与指导工作
1、严格执行医疗废物管理制度，按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类处置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄露、扩散、转让、买卖。
2、及时将贮存的医疗废物交由医疗废物集中处置单位处置，做好记录、登记。
3、为医疗废物收集、运送、贮存等工作人员配备必要的防护用品。
七、加强合理使用抗菌药物管理
1、协助医务科、药剂科做好合理使用抗菌药物监督管理工作。
2、协助检验科做好病原学监测工作，每季度统计临床科室前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率，并对耐药情况进行分析，为临床使用抗菌药物提供依据。
八、医院感染管理质量考核与控制
1、根据各科室百分制绩效考核评分标准，对各科室医院感染管理质量进行考核，做到基础、环节与终末质量的控制与管理，不断提高、持续改进医院感染管理质量。
2、每月对各科室医院感染管理质量进行两次检查，定期对手卫生及医疗废物等、重点部门进行专项督导，对检查中发现的问题，及时向有关科室反馈，限期整改，并在下次检查时对上次检查发现的问题整改情况进行效果评价。