随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏接关系到慢性病防治的效果。我中心充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据要求，特制定高血压慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1.通过实施国家基本公共卫生服务高血压管理项目，对城乡居民的高血压等慢性病及相关危险因素实施预措施，减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素，有效预防和控制高血压。
2.对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上;对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达60%;以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到40%以上。
二、主要措施
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1.高血压患者筛查途径为：对35岁及以上辖区居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与我中心联系;居民健康档案建立过程中询问等。
2.建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强我中心对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化，登记资料规范化，达到高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。
3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
为建立健全符合我院辖区经济社会发展水平的高血压病管理系统，对我院辖区居民的高血压病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及皋兰县卫生局关于高血压患者健康管理服务规范的要求，结合我院实际情况，制定本年度工作计划。
一、工作目标
(一)总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对各村居民的高血压病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病。
(二)年度目标：
1、开展高血压病人的管理工作，对高血压病人建档率≥100%，管理率≥100%。
2、高血压病人规范管理率达90%。
二、高血压患者管理
早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
1、高血压患者发现
发现途径：
(1)机会性筛查
就医：在镇卫生院、各村卫生室医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。
血压测量点：如在镇卫生院的医疗点、村卫生室等场所设臵血压测量点，增加检出机会。
(2)重点人群筛查
开展35岁及以上居民首诊测血压;
高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
(3)人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。
(4)健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。
(5)通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。
2、高血压患者的规范管理
对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南(20xx年基层版)》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村医师每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录;认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。
3、高血压患者的干预
(1)健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广大人民群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注;
(2)饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等;
(3)体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动;以各行政村为单位结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动;
(4)精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
一、工作目标
1、通过实施基本公共卫生服务高血压病患者管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压病等慢性病。
2、建立高血压病患者的健康档案。
二、主要任务
(一)、高血压病患者的管理
1、高血压病的检出
根据《城乡居民健康健康档案管理服务规范》，利用建立社区居民健康档案、健康体检、我院的诊疗服务、社区免费测血压、主动检测、首次测血压等方式发现高血压病患者。
2、高血压病患者的登记
将检出的高血压病患者以及我市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压病患者，建立高血压病患者管理花名册并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治指南》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，随访采用门诊随访、下乡家庭随访、村医协助随访等多种方式，对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《城乡居*健康健康档案管理服务规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
(二)、高血压病高危人群的健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的`方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压。
(三)、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压病的发生。
1、在社区建立高血压防治知识宣传橱窗，制作高血压病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区举办高血压病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居*活动室等居*较集中的地方作为高血压防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压活动。
一、防治措施
１、生活有规律 安排好自己的作息时间，早睡早起，尽量不要熬夜，这有利于血压稳定。
２、适当运动 在血压控制正常范围以后，可以适当运动，但不宜剧烈运动，尤其是血压控制不良的情况下更应注意，以免诱发心脑肾等急性并发症。同时，活动要有规律和定时，活动方式及活动量也要相对固定。
３、睡眠要充足 保持充足的睡眠，有利于高血压的恢复。对失眠的高血压患者，可以坚持睡前练练气功或打太极拳，使精神松弛，对入睡有利。
４、养成良好的饮食习惯 三餐要有节制，提倡“食惟半饱无兼味，酒至三分莫过频”，宜低盐低脂高蛋白富营养饮食，多吃水果等含维生素高的食品，以素食为主。
５、服药要按时，高血压患者必须接受正规综合治疗，高血压患者的治疗不光是要控制血压，还要控制诱发和加重高血压的各类因素发生，如：血脂高要降血脂，血糖高要降血糖。并要按医嘱服药，做到按时、有规律、长期，持续。
６、劳逸要结合 高血压病人应避免过于劳累，体力劳动后应注意充分休息，脑力劳动后应注意精神松弛。
７、关心自已的血压 最好每天都了解自已的血压，定期检测，并做好记录，随时观察血压动态变化。如果家庭中有高血压病史患者，有糖尿病病史患者，更应注意做好预防工作。
８、稳定情绪 遇事平常心对待，勿暴喜暴怒，避免情绪的波动。
二、家庭保健
高血压病是我国老年人常见的心血管疾病，它能引起严重的心、脑、肾功能障碍，也是脑卒中、冠心病发病的主要危险因素之一。在家庭护理与治疗的老年高血压患者要想减少这种疾病所带来的危险性，提高治疗效果，应该重视这样几个问题。
１、不要以一次性检查来确定病情的轻重，从而忽视对病情的经常监测。要坚持医生检测与家庭自我检测相结合，根据病情的变化，及时采取治疗措施。在一般情况下，老年高血压患者要每天检查血压，定期到医院复查并把近期血压情况如实地通报给医生，以便及时有效地进行调整用药。对血压波动大的老年患者，在家庭护理时，要注意这样几种情况：一是要注意早晨血压急剧升高的现象；二是注意季节、气候、情绪及体力负荷强弱的变化；三是在降压治疗过程中，要注意老年高血压患者中的体位性低血压情况。特别是在卧位起床或站立时要加强监护，防止血压降得过低；四是注意有的患者到医院就诊时显示高血压、回到家中血压就正常的“白衣高血压”现象。
２、不要病情重时才用药，病情轻时不用药。要在医生的正确指导下，坚持经常用药，保持血压的稳定。对因经济不宽裕而不能坚持经常用药的患者，要向他们介绍那些既对症又较便宜的降压药品，帮助他们减轻经济负担，坚持长期服药。对疾病不予重视不愿长期服药的患者，要加强卫生宣教，坚持经常检测，使患者对高血压的危险性有一个认识。对容易遗忘的患者，可采取将服药与生活中某些必做的事情相联系的办法。如：起床、就寝、饭后，把药物放在醒目的位置，也可以用字体较大的标签标明用药剂量和服药时间，便于老年人记忆。对家庭的护理人员要教他们学会简单的测压、用药的常识，以便经常督促患者按时服药。
３、不要忽视对病情不利的生活习惯。一些不良的生活习惯，给治疗带来了极坏的影响，因此，我们必须引起高度重视。一是要控制好参加娱乐活动的时间，如：打麻将、打牌、跳舞等活动的时间不要过长或无节制。二是要控制好饮食，首先，要限制食盐摄取。要根据患者的特点，缓慢地将盐的摄入量控制在每天6-8克。大约经过100天左右逐渐适应淡味的饮食。多量饮酒会导致高血压，经医学调查表明，每日饮酒量超过42毫升的人，脑血管意外发病的危险性增加。从对血压影响和预防心、脑血管并发症的角度来看，家庭护理人员要控制患者饮酒，切忌过量。
４、不要认为患有高血压就不能运动。要根据病情，在医生的指导下，科学地把握运动量，以达到配合治疗的目的。实际上运动不足恰恰是一些高血压病的一个重要原因。要正确地把握运动量，从而达到配合治疗的目的。要了解患者的身体状况，要知道患者是不是患有运动受限的疾病以及适合什么运动项目等。值得注意的是老年人肌力低下极易造成摔伤和骨折等事故，家庭护理人员和患者本人一定要高重视，一般可进行慢跑，散步，太极拳运动等，时间一般掌握在每次1小时左右，每周3次，持续10周即可达到降压的效果。但必须持之以恒，如果中止运动，１个月左右已降低的血压又会恢复至原来的水平。
三、禁忌动作
在日常生活中，人们有时会发现有些高血压病人会无缘无故地突然死亡，这除了病情发展的原因外，也有不少是由于一些不引人注意的动作造成的，这些动作就叫“高血压危险动作”，高血压病人必须高度重视。以下几种动作患者应该禁忌：
突然用力 人在用力或突然用力时，会有肌肉紧绷、血管收缩、精神紧张、全身使劲等生理现象，在不超过承受能力的情况下，对于健康人来说，是可以承受的。如果高血压病人突然用力，即便是不大的用力或是在人的承受能力之内的用力，也有可能无法承受这种突发的生理性改变，引起血压骤升，导致心脑血管病的突发而危及生命。因此，高血压病人不可突然用力，不可超负荷用力，只宜做一些轻微的和用力不大的工作及运动，这样才能确保健康和安全。
下蹲起立 对于高血压病人来说，适宜的运动有益于降低和稳定血压，促进身体的康复，但有些运动是不宜的。除高强度的剧烈运动外，高血压病人还不宜做下蹲起立运动、快速摇头或跳跃等动作，这类运动有引起脑血管意外的危险，高血压病人的运动，以散步、体操、太极拳等低强度运动为宜，且运动的时间也不宜过长，以在运动中和运动后无明显疲劳不适感为宜。
紧扣领扣 高血压病人要尽量少穿高领衣衫和紧扣领扣，否则可能因长时间压迫颈部血管，造成脑血管供血不足，使脑细胞缺血缺氧，容易引起脑动脉硬化病人发生意外。还可压迫颈动脉窦造成意外。因此，高血压病人保持颈部宽松，才有利于大脑的血液循环。
快速进餐 有人说，快速进餐就是暴饮暴食的翻版，对健康是极为不利的，尤其是对高血压、心脑血管等病人来说，更要禁忌。细嚼慢咽，可以锻炼大脑的功能，维护脑血管的健康，可以帮助胃肠消化，充分地吸收肌体所需营养物质，可以有效地控制和减少进食量，防止因过量饮食引起营养过剩而致血脂增高和肥胖。
一、一般治疗
注意劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。
注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，并避免进富含胆固醇的食物。
肥胖者适当控制食量和总热量，适当减轻体重，不吸烟。
服用少量镇静剂可减轻精神紧张和部分症状，可选用：安定、溴化钾、利眠宁等。
二、降压药物治疗
根据病情合理使用降压药物，使血压维持在正常或接近正常水平，对减轻症状。
延缓病情进展以及防止脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭等并发症都有作用。
降压药物种类很多，各有其特点，目前趋向于作用持久，服用次数减少的长效制剂或剂型，以方便病人服用。
高血压的食疗方法
绿茶和菊花茶
绿茶可以是龙井等，菊花应为甘菊、杭白菊最佳，各用3克左右，泡茶饮用。每日3次。也可加金银花、甘草同煎，代茶饮用，对高血压、动脉硬化有食疗功效。
山楂茶
山楂可以助消化、扩张血管、降低血糖、降低血压。经常饮用山楂茶，对高血压有食疗功效。每天数次用鲜嫩山楂果1～2枚泡茶饮用。
荷叶菜
荷叶的浸剂和煎剂有扩张血管、清热解暑及降血压的功效。荷叶还是减脂去肥的良药。治疗高血压：用鲜荷叶半张洗净切碎，加少许水煮沸，放凉后即可代茶饮用。
槐花茶
将槐树花蕾摘下晾干，用开水浸泡后当茶饮用，每天数次，对高血压病患有独特的治疗效果。
芹菜粥
芹菜连根120克，粳米250克。将芹菜洗净，切成六分长的段，粳米淘净。芹菜，粳米放入锅内，加清水适量，用武火烧沸后转用文火炖至米烂成粥，再加少许盐和味精，搅匀即成。
醋泡花生米
生花生米浸泡醋中，5日后食用，每天早上吃10～15粒，有降压、止血及降低胆固醇作用。
糖醋蒜
糖、醋漫泡1个月以上的大蒜瓣若干，每天吃6瓣蒜，并饮其糖醋汁20毫升，连服1个月，适用于顽固性高血压。
胡萝卜汁
每天约需1000毫升，分次饮服。医学研究证明，高血压病人饮胡萝卜汁，有明显的降压作用。
灵芝汤
将灵芝切成碎片，放入锅中，加清水适量，文火炖2小时，取汤加蜂蜜，早晚各服用一次，可降血压。
黄豆炖牛肉
主料：牛腱子肉150克、大豆50克、番茄100克。
调料：色拉油10克、大蒜5克、姜5克、白酒10克、酱油20克、淀粉(豌豆)10克。
做法：黄豆用水浸泡约4小时，洗净后沥干水分。牛腱肉、番茄洗净，分别切块，备用。大蒜、姜分别洗净，均切成末。锅中入油10克，将蒜、姜炒香，再加入水煮开。
开锅后，放入牛肉、黄豆及白酒10克、酱油20克再次煮滚，改用小火继续焖煮1小时。最后放入番茄再煮10分钟，用淀粉10克、水10毫升勾芡即可。
醋拌番茄海带
原料：红番茄2个、干嫩海带15克(泡水10分钟还原)。
调料：鸡精2大匙、米醋或柠檬汁1大匙、酱油1小匙、糖1大匙、冷开水1小匙。
做法：番茄底部若先用刀划上十字，再用开水烫，轻轻松松把皮剥下来，去皮、去籽，切成约1公分丁状。所有调味料混合拌匀后，加入红番茄和切段嫩海带，轻松搅拌几下即可。
西红柿海带汤
原料：西红柿汁50克，水发海带250克。鲜柠檬2个挤汁备用，奶油50克，酱油、精盐少许，高汤适量。
做法：将水发海带洗净，切成丝，放入高汤中煮5分钟。再在高汤中放入奶油、酱油、精盐、鲜柠檬汁、西红柿汁，煮开，倒入汤碗内即可。
海带南瓜汤
原料：南瓜半斤，海带四两，瘦肉一两，姜三片，水六碗。
做法：南瓜去皮去核切块。海带洗净浸软切段出水，水滚后材料用慢火煲2小时，加盐调味。