请假人姓名：
系别班级：
请假理由：
详细目的地：
目的地联系电话：
出发时间：
返校时间：
请假天数：
个人联系电话：
家庭联系电话：
由于请假造成的误课、缺考、安全事故等一系列责任由本人负责承担。
本人签字：
日期：xxxx年x月x日
班主任意见：
签字：
姓名：
性别：
是否内宿：
请假类别：□病举□事假
请假时间：年月日时至年月日时，共计天时分
具体请假事由：
备注：假满必须及时回校，假期超过一天需学校批准，假期保证安全。本人承诺以上请假情况已告知家长，并征得家长同意，请假外出期间发生一切事故均与学校无关。
家长姓名：
家长电话：
请假人签字：
班主任意见及签字：
请假日期：20xx年x月x日