尊敬的老师：
您好!我是____________班学生____________，学号____________。因____________请假，请假时间：____________年____________月____________日起至____________年____________月____________日止，共____________天。我承诺请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产交通等安全责任自负，按时回校并向辅导员销假，希望老师批准，谢谢!
本人联系电话____________，家长：____________，联系方式：____________。
辅导员审核：系部审核：
辅导员签名：学生处审核：
请假人：____________
年月日
学生姓名：
班级:____________
请假原因：____________________________________________________________
请假时间：____________销假时间____________
请假去向：________________________本人联系电话:____________
离校后联系方式:____________家庭联系电话:____________
注：1、请假离校学生注意人身及财务安全，发生事故责任自负。
2、返校后必须到学生办公室销假，违者按旷课处理，扣除综合测评相应分数，并在全院进行通报批评。
本人签名:
班主任签名：
院负责人签名：
年月日
尊敬的老师：
您好!我是____________班学生____________，学号____________。因____________请假，请假时间：____________年____________月____________日起至____________年____________月____________日止，共XXXXX天。我承诺请假期间严格遵守国家有关法律法规，一切人身、财产交通等安全责任自负，按时回校并向辅导员销假，希望老师批准，谢谢!
本人联系电话____________，家长：____________，联系方式：____________。
辅导员审核：系部审核：
辅导员签名：学生处审核：
请假人：____________
年月日