xxxxxx老师：
我因———原因，需请假xxx（天或节），从xx月xx日xx时【节】—xx月xx日xx时【节】，去往地点xxxxxx，请假期间有效联系方式xxxxxx，离校后的一切安全责任自负，特恳请老师批准。
xx年级xx班学生（签字）：xxxxxx 家长意见：xxx
班主任意见（签字）：xxxx 门卫放行情况：xxx
备注：本假条暂由门卫保存，每周五放假后交安全管理办公室统一保存、管理直至期末。
时间：xxxx年xxx月xxx日
尊敬的xxx老师：
您好！我是xxx级xxx专业直属班的学生xxxxxx，因为xxxxxxxxx，需要请假（时间）从xxxxxx到xxxxxx，去往地点xxxxxxxxx，请假期间有效联系方式：xxxxxxxxx。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，在不耽误学习课程和任何集体活动的前提下，恳请您批准，谢谢！
班长（副班长）意见：xxx
班主任意见：xxx
本人签名：xxx