卫生院住院部：
本人系__科__床病人______，本人及家属因____________，住院期间___请假回家。医师已告知了我目前的病情是_____________如回家可能发生____________病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨10﹕00按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。
请假人：
值班医生：
请假日期：20xx年 月 日 时 分
姓名: 工号: 职别: 代理人:
部门 : 班次: 组别:
请假事由
事假□病假□丧假□婚假□
兵役假□产假□特休假□其他□
请假期间 自 月 日 时至 月 日 时共 日 时
总经理 人事经理 部门经理 请假人
尊敬的xx：
我是科xx，患者xx，住院号xx，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。
离院时间：年月日时分
患者签名：
患者家属签名：
医护人员签名：
返院时间：20xx年 月日 时 分
____________________:
我因_______________________________ ,于____月____日至____月____日请假______天，请批准。
科室负责人：__________
批准人：__________
请假人：____________ 20xx年____月____日