主管领导的名字或者主管部门：
我因家中有事，于______年______月______日至______年______月______日，请假______天，请批准。
请假人：_________
年月日
我是_____级__________班学生_______________学号_________________________因________________________________________原因，需请假_____日，从_____年月日_____（星期_____）到_____年月日__（星期_____）。特恳请老师批准！
本人联系电话：____________________家长电话：______________
请假申请时间：____________________实际销假时间：____________
班主任签名：________________辅导员签名：________________
系领导审批：________________分管院领导审批：_______________