尊敬的xx老师(或其他)：
我是xx班的. xx ，因xx ，需要 请假 ，时间 至 ，离校期间一切安全责任自负，望批准!
此致
敬礼
请假人：
年 月 日
____________老师
您好!我是____________ 级____________ 专业____________ 班的学生，学号是 ____________，
因为 ____________，需要请假从____________ 年____________ 月____________ 日到____________ 年____________月 ____________日，去往地点是____________ ，请假期间有效联系方式为____________ 。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，保证不耽误学习课程、保证不参加任何违法活动，若违反了以上的保证，责任由自己承担，并且接受学院的任何处分!
恳请您批准，谢谢!
此致
敬礼!
请假人：
xx年x月x日