尊敬的老师：
我是______级_____班学生__________，因_____________________，特向您请假___________(多久)，请假时间为第_周，星期___，________课(添第几节或午休)至第_周，星期___，______课(添第几节或午休)。离校期间一切安全责任由我(学生本人)自负，请您准假!备注(家长：家长电话：)
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xx年x月x日
____________老师
您好!我是____________级____________专业____________班的学生，学号是____________，
因为____________，需要请假从____________年____________月____________日到____________年____________月____________日，去往地点是____________，请假期间有效联系方式为____________。
本人保证往返途中的个人人身和财产安全，保证不耽误学习课程、保证不参加任何违法活动，若违反了以上的保证，责任由自己承担，并且接受学院的任何处分!
恳请您批准，谢谢!
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xx年xx月xx日