2024年太原生育保险报销流程和所需材料(注意事项)

黄飞

一、报销标准

享受的生育险待遇包括

自然分娩报销2800元,难产分娩报销3000元,剖宫产报销为5200元,住院人工流产待遇为1095元,住院中期引产术待遇为1700元。

女职工生育年龄满24周岁,可享受4个月生育津贴,不满24周岁享受3个月生育津贴。津贴标准以孩子出生前一年的单位缴费平均基数为准(具体额度可咨询单位)。

流产女职工享受生育险待遇为:产前检查费100元,生育医疗费100元,生育津贴0.5个月(具体额度可咨询该单位);

引产女职工享受生育险待遇为:产前检查费100元,生育医疗费300元,以及生育津贴1.5个月(具体额度可咨询该单位)。

女职工在产假期间按照以下标准享受生育津贴:

(一)女职工生育享受98天生育津贴;难产的,增加15天生育津贴;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天生育津贴。

(二)女职工怀孕未满3个月流产的,享受15天生育津贴;满3个月未满4个月流产的,享受30天生育津贴;满4个月未满7个月流产的,享受42天生育津贴;满7个月引产的,享受98天生育津贴。

二、报销条件

1.是缴纳生育险时间累积满一年

2.是在生育期间必须处于在职状态,并继续缴生育险费用。

如果已经辞职,就无法享受生育险,即使此前缴纳了多年的生育险费。

切记:检查和生产必须到参保地,指定医疗机构。

三、报销材料

顺产、助产或剖腹产方式分娩的申领生育津贴材料

1.生育服务证(由计生部门核发、且登记注册婴儿信息;人社部门审核原件留存复印件)

2.出生证

3.出院证(人社部门审核留存原件,若未注明生育情况,则应提供医院加盖公章的病历复印)

4.出院发票(国家正规部门核发,人社部门审核留存原件,下同)

引产或者死胎申领生育津贴材料

1.结婚证

2.生育服务证(由计生部门核发,人社部门审核原件留存复印件;若没有,则需到街道计生部门开具婚育证明)

3.病历(医院加盖公章,人社部门存档)

4.出院发票或者门诊发票

5.带环妊娠流产的需携带:独生子女证;长效节育证明;病历(医院加盖公章,人社部门存档);出院发票或者门诊发票。

未就业配偶采取顺产、助产或者剖腹产方式分娩的申领生育津贴材料

1.结婚证

2.夫妻双方身份证

3.生育服务证

4.出生证

5.出院证(人社部门审核留存原件,若未注明生育情况应提供医院加盖公章的病历复印件);出院发票。

四、报销流程

女职工在生育医疗终结后,携带本人的有关证明,到所在企业劳资部门填写《太原市职工生育保险金付款凭证》(一式四联),由劳资部门审核签章,并负责到社会保险机构办理享受生 育保险待遇审批手续(生育职工及其家属也可直接到保险机构办理审批手续)。

生育待遇结算

生育医疗费用结算(不含孕检费)。生育医疗费用按结算方式分为:定点医院实时联网结算(以下简称“联网结算”)和参保职工就医先行垫付回中心结算(以下简称“中心结算”)两种。

(一)联网结算。在统筹范围内参保职工可持社会保障卡、诊疗手册在定点医疗机构(以下简称“定点医院”),按规定直接结算住院生育医疗费用,患者只需支付自费金额。定点医院与医保中心办理结算。

1.办理住院登记、审核。主治医师收治参保职工住院,应按规定填写《住院证》,并在其明显位置注明“生育保险结算”字样,以区别于医疗保险、城乡居民等其它社会保险,医保办在医院端信息系统中完成审核工作办理相关手续。

刷卡时系统自动提取、校验职工参保信息。对于未参保、参保未满一个月等不符合结算条件的,医院端信息系统不予办理生育保险住院手续,并按系统提示做好解释工作。

2.在院治疗。定点医院应要求医生按照生育保险的相关规定进行检查、治疗、用药,自费项目使用须告知患者或家属。书写医嘱、病历应规范。按照规定为职工提供费用总清单。

3.出院结算。符合出院条件的,应由主治医师出具《出院证》,其中需标明“生育保险结算”字样,《出院证》应按相关规范填写,出院诊断要书写准确,病种要按生育保险规定的名称填写,字迹要清晰。有条件的应采用电子出院证。对于符合结算规定的,交由职工或家属到医院出院部办理出院结算手续。出院部按照生育保险政策和规定,确定结算金额、个人支付金额,打印《山西省医疗住院收费票据》,待相关费用结算完毕后,完成住院联网结算。医疗机构实时上传生育职工费用明细,准确录入怀孕周数、分娩方式、手术名称、胎儿数、入(出)院日期等信息。

4.定点医院费用结算。费用申报、审核、支付。定点医院按上述规定结算相关费用后的次月10日前,持相关资料到医保中心申请支付生育医疗费用。医保中心对费用及材料进行审核、审批,确定本次扣款金额、应结算金额等。经双方校对确认后,将其传递到医保中心相关科室,财务部门将费用支付到定点医院指定账户。

(二)中心结算。中心结算方式,是指实际发生的生育、计划生育医疗费用先由参保职工垫付,再由参保单位专管员统一持相关材料,到医保中心办理结算手续。

1.单位首次报销需提供《生育待遇账户确认书》(从ybzx.taiyuan.gov.cn网站下载),由单位经办人统一办理,用人单位应在职工分娩结束或妊娠终止之日起1年内为职工申报生育保险待遇,享受生育津贴产假期间及截止生育报销之日不得中断生育保险缴费。

2.参保单位专管员于每月20日前,持以下材料到医保中心办理生育医疗费用结算申请:办理生育、计划生育结算时,应提供《出生医学证明》原件及复印件(复印件留存)、门诊、住院病历复印件(原件留存)、《出院证》(原件留存)、费用汇总明细表(原件留存)、费用结算单据(原件留存)、男职工未就业配偶还需提供结婚证(复印件留存)、《太原市城镇职工生育保险个人承诺书》(原件留存)。

3.孕检费定额结算流程。参保职工产前检查费用支付实行定额结算,采取先支后补的办法,产前检查费随同生育津贴一并审核、支付。

五、报销时限及费用

办理时限:15个工作日

办理地址:

太原市迎泽区社会保险中心

电话:0351-4074142

地址:太原市迎泽区

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