赔偿请求人:xxxxxxxxxxxxxxx
委托代理人:xxxxxxxxxxxxxxx
赔偿请求人因xxxxxxxxxxxxx(赔偿义务机关全称)于xxxxx年xxxxx月xxxxx日错误做出的xxxxx(司法行为),给自己的合法权益造成了损害,现请求赔偿。
具体赔偿请求是:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
请求赔偿的事实和理由是:xxxxxxxxxxxxx
此致
xxxxxx(赔偿义务司法机关全称)
赔偿请求人:xxxxxx
委托代理人:xxxxxx
20xx年xx月xx日
xx保险公司:我叫xxx,年龄x岁,所在学校xxxx。20xx年x月x日x时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元,因我办理贵司保险,(保险单号xxxx,保险名xxxx,)特提出理赔申请,望予以接纳办理。
此致
敬礼!
申请人:
年 月 日