尊敬的学校领导：
我是高三年级四班学生，因征得家长同意过后，现向学校自愿申请走读：即白天在学校学习并完成各项功课，晚上晚自习结束后回家睡觉。同时做出以下承诺：
1、本人在校读书期间保证遵守校纪校规，严格执行学校一切规章制度，不迟到早退，不以任何理由拒绝参加学校各项活动。
2、本人走读期间，保证在家居住，不私自在校外租房、留宿。在校外造成的一切不良后果由本人负责。
3、本协议书一式两份，学生家长一份、高三年级一份。
4、本协议从签字之日起生效。
附：根据教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》第二章、第十三条：下列情况下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；
2、在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；
3、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校外发生的；
4、其他在学校管理职责范围外发生的。
家长签字：
联系电话：
学生签字：
博爱一中高三年级
20xx年06月12日
我是本校xx年级xx班学生xx的家长（或监护人）xxx，郑重的向学校提出该生自愿到校上晚自习这一申请。我家距离学校不远，早、中、晚能够有充裕时间在家用餐，因此不在学校住宿，但孩子在家晚上没有良好的学习环境，学习时间又不能有足够的保障，加之家长辅导学生所有学科又有一定的困难，因此自愿提出在校上晚自习的申请。
我作为家长（或监护人）承诺做到以下几点：
1、督促孩子严格按照学校作息时间上下课，不迟到，不早退，不旷课；
2、教育孩子遵守学校一切规章制度，不做违法违纪的事情；
3、我保证每晚按时接送孩子上下晚自习，负责孩子上下晚自习的安全。如果我未能履行这一义务或孩子在路上发生意外情况，我愿承担一切后果，和学校无关。
以上几点，如有违反，立即停止上晚自习，并按照学校有关制度处理。
希望学校能够批准！
申请人：xxx
家长签字：
班主任签字：
二〇xx年9月5日
我是x年x级x班xx，家住xxxx，离学校xx公里，每天（步行、骑自行车）往返学校。学校规定走读生不上晚自习。但为了不影响学习，经家长商议，我自愿申请上晚自习。为了我的人身安全，我和家长共同保证做到以下几点：
1、家长是学生的法定监护人，负有对学生的全部监护责任，学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务，而家长则应随时随地履行自己的监护职责。
2、家长要主动了解学校正常的作息时间，督促教育学生按时往返学校，中途不打架、不进营业性网吧、歌舞厅、录相厅、游戏厅等。否则出现问题，责任自负。
3、学生往返学校途中要遵守交通规则，注意交通安全，不能在途中嬉戏、追逐、打闹，要做到过交叉路口一停、二看、三通过，否则出现问题，责任自负。
4、家长要教育、督促学生若不能按时到校，应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履行正常的请假手续、出现问题，责任自负。
5、放学途中注意突发性事件自救的办法，不携带管制刀具到校上课，回家途中遇事不围观、不参与。否则出现问题，责任自负。
6、家长要能够保证按时接送参加晚自习的走读生。家长保证下晚自习后途中的安全。否则，出现问题，责任自负。
珍惜生命、安全第一，时刻注意往返学校道路安全，倍加小心。若出现由本人行为不当产生的意外伤害事件，我本人及家庭全权负责。
学生签名：
班主任签名：
监护人签名：
家庭住址：
联系电话：
日期：