xxxx镇卫生院：
我们村卫生室始终坚持集体办院，实行“五统一”管理。管理体系完善，领导班子健全，财务制度健全，整个卫生室管理有序，运转正常。
我村卫生室现有职工xx名，其中在职职工xx人，在编不在岗xx人，专业技术人员结构合理，各类人员能够依法执业行医，设备运转正常。我卫生室管理制度健全，各科室制度有业务需求相关的各类岗位职责和管理制度，并规范上墙。卫生室内外环境优美，各科室管理规范，各种物品整洁有序。我卫生室认真开展坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。收费价格，药品目录，药品价格公示上墙，采取各种便民、利民措施，严格执行诊疗规范，不断改善服务态度，提高服务质量，为农民提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。
我卫生室设有中西医内科、妇产科、儿科、外科、中西医结合骨伤科、五官科、口腔科、痔瘘科、妇幼防疫科，西医外科人员技术力量雄厚，各科室医务人员工作制度、职责均公示上墙。为搞好新型农村合作医疗试点工作，切实解决农民群众“看病难，看病贵”的问题，我村卫生室特申请设为新型农村合作医疗（门诊、住院）定点医疗机构。望上级批准为谢！
特此申请 ！
此致
敬礼！
申请人：
年月日
尊敬的新农合主管领导：
首先感谢各领导对我院的长期支持。新型农村合作医疗是一项“政府得民心、农民得实惠、卫生得发展”的利民政策，目前有不少大安区居民、新农合，以及沿滩、贡井、富顺等农村病员前来就诊，但因我院尚未开通上述地区新农合结算，病员不得不放弃在我院住院就诊。这给他们的疾病就诊造成了不方便，同时也为我院的发展造成了不小的影响。为方便辖区内农民等诊治，满足他们的实际医疗需求，希在充分考虑相关政策情况下，将我院设立为新型农村合作医疗定点单位。现将我院基本情况介绍如下：
一、基本情况
自贡五心权健医院是一家大型民营医院，位于自贡市汇东路西段一对山农贸市场侧，交通方便，人员往来相对集中，自建院以来，受到各级领导的关心和帮助。目前我院已逐渐办成了自贡市自流井区较好的民营医院之一，为自流井区40万群众提供了一个“服务好、质量优”的就医环境。
医院现总营业面积8000余平米，设有内科、外科、妇科、口腔科、康复科、碎石科等科室，设有病床100余张。现有各类各级医技人员90余人，其中各级执业医师和执业助理医师40余人。配备了部分大中型医疗设备，完全可以
满足各个科室临床工作需要。拥有彩超、500MRX光机、CR、彩色经颅多普勒、六导心电图机、富士能电子胃镜、全自动生化分析仪、五分类血液分析仪等。
二、可用资源
我院始终坚持贯彻为民服务的方针政策，对外开展的服务项目有内科、外科、妇科、骨科、康复治疗、医学检验、医学影像等科室。
我院为部分群众进行免费体检及不时开展部分健康公益活动；如义诊、健康宣传等。病员辐射面广，以中低收入阶层及农村患者为主，从以往经验来看，农村患者各种疾病的防治意识、医疗水平及环境还有待于提高，严重影响着他们的身心健康，新型农村合作医疗制度的`实施，对于提高农村居民的健康水平，具有重要作用。
我院在技术力量、现有设备上完全能够满足广大农村患者的就医。我院地理位置交通方便、管理规范有序、服务质量优良、群众满意率高、院内干净卫生，始终为病人提供安全、舒适、优质的服务。
三、保障措施
加强对城镇医保、新农合信息系统建设的领导，建立健全新农合的管理协调机制，加强医疗质量管理，我院将不断改进服务水品，以广大患者为中心，以高效的治疗水品为广大患者治疗、服务。
强化科室功能建设，发挥科室功能一体化作用，严格执行新农合医疗有关规定，对参合农民在就诊住院时，严格按照各项规章制度落实，我院人员要按规定执行，因病施治、合理检查、合理用药。
加强和完善新农合信息系统建设，对我院医务人员进行全方面的培训，从整体上提高信息系统管理、专业人员素质、医疗队伍建设。加强人才培养和引进，组建一支“技术精、素质高、服务好”的人才团队，弘扬医德、遵纪守法，自觉接受上级主管部门的监督检查和业务指导。
我院对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，创建“患者满意，百姓放心，价格公道”的优秀民营医院。决心为提高群众基本保障和健康水平做出贡献，为国家、社会、人民分忧。
特此敬请上级对我院申请加入新型农村合作医疗定点单位进行校验审核，提出宝贵意见，促进我院工作改进。
特此申请！
此致
敬礼！
申请人：
年月日