北京市国土资源局××分局（国土资源部或北京市国土资源局）：
我单位负责开发建设的××项目已经完成相关前期工作，特申报建设项目用地预审，现就该项目有关情况报告如下：
主要内容：建设单位设立情况、性质（中央国家机关、事业单位、驻京部队或其他性质单位）、业务范围和本单位现有用地情况。
主要内容：该项目建设的相关背景、必要性；项目拟用地选址规划依据和具体位臵，建设项目用地总规模、用地性质、建筑规模以及功能布局等建设方案详细内容，项目投资总额和资金来源；建设项目前期工作进展情况和已经取得的相关批准文件；其他需要特殊说明的情况。
主要内容：建设项目用地总规模及确定的有关依据、标准等；建设项目用地的现状权属情况，包括总用地中国有土地和集体土地面积，用地现状中农用地、建设用地、未利用地面积情况，占用耕地或基本农田的面积，占用耕地的及补充方式、标准和资金落实情况；建设项目用地方式（包括征收、占用）等情况；建设项目相关用地指标情况，包括建筑密度、容积率、行政办公及生活服务设施用地（或分摊土地面积）情况等。
附件：1、企业营业执照或法人代码证书（复印件）；
2.法人身份证明及委托书（复印件）；
3.地形现状图（原件加盖公章）；
4.相关批准文件或其他辅助资料。
ххх公司
二00х年х月х日
申报单位及项目概括
一、项目申报单位概括。
包括姓名申报单位的主营业务、经营年限、资产负债、股东构成、主要投资项目、现有生产潜力等资料。
二、项目概括。
包括拟建项目的建设背景、建设地点、主要建设资料和规模、产品和工程技术方案、主要设备选型和配套工程、投资规模和资金筹措方案等资料。
发展规划、产业政策和行业准入分析
一、发展规划分析。
拟建项目是否贴合有关的国民经济和社会发展总体规划、专项规划、区域规划等要求，项目目标与规划资料是否衔接和协调。
二、产业政策分析。
拟建项目是否贴合有关产业政策的要求。
三、行业准入分析。
项目建设单位和拟建项目是否贴合相关行业准入标准的规定。
资源开发及综合利用分析
一、资源开发方案。
资源开发类项目，包括对金属矿、煤矿、石油天然气矿、建材矿以及水(力)、森林等资源的开发，应分析拟开发资源的开发量、自然品质、赋存条件、开发价值等，评价是否贴合资源综合利用的要求。
二、资源利用方案。
包括项目需要占用的重要资源品种、数量及来源状况；多金属、多用途化学元素共生圹、伴生矿以及油气混合矿等的资源综合利用方案；透过对单位生产潜力主要资源消耗量指标的比较分析，评价资源利用效率的先进程度；分析评价项目建设是否会对地表(下)水等其它资源造成不利影响。
三、资源节约措施。
阐述项目方案中作为原材料的各类金属矿、非金属矿及水资源节约的主要措施方案。对拟建项目的资源消耗指标进行分析，阐述在提高资源利用效率、降低资源消耗等方面的主要措施，论证是否贴合资源节约和有效利用的相关要求。
节能方案分析
一、用能标准和节能规范。
阐述拟建项目所遵循的国家和地方的合理用能标准及节能设计规范。
二、能耗状况和能耗指标分析。
阐述项目所在地的能源供应状况，分析拟建项目的能源消耗种类和数量。根据项目特点选取计算各类能耗指标，与国际国内先进水平进行比较分析，阐述是否贴合能源准入标准的要求。
三、节能措施和节能效果分析。
阐述拟建项目为了优化用能结构、满足相关技术政策和设计标准而采用的主要节能降耗措施，对节能效果进行分析论证。
建设用地、征地拆迁及移民安置分析
一、项目选址及用地方案。
包括项目建设建设地点、占地面积、土地利用状况、占用耕地状况等资料。分析项目选址是否会造成相关不利影响，如是否压覆矿床和文物，是否有利于防洪和防涝，是否影响通航及军事设施等。
二、土地利用合理性分析。
分析拟建项目是否贴合土地利用规划要求，占地规模是否合理，是否贴合集约和有效使用土地的要求，耕地占用补充方案是否可行等。
三、征地拆迁和移民安置规划方案。
对拟建项目的征地拆迁影响进行调查分析，依法提出拆迁补偿的原则、范围和方式，制定移民安置规划方案，并对是否贴合保障移民合法权益、满足移民生存及发展需要等要求进行分析论证。
环境和生态影响分析
一、环境和生态现状。
包括项目场址的自然环境条件、现有污染物状况、生态环境条件和环境容量状况等。
二、生态环境影响分析。
包括排放污染物类型、排放量状况分析，水土流失预测，对生态环境的影响因素和影响程度，对流域和区域环境及生态系统的综合影响。
三、生态环境保护措施。
按照有关环境保护、水土持续的政策法规要求，对可能造成的生态环境的影响因素和影响程度，对治理方案的可行性、治理效果进行分析论证。
四、地址灾害影响分析。
在地质灾害易发区建设的项目和易诱发地质灾害的项目，要阐述项目建设所在地的地质灾害状况，分析拟建项目诱发地质灾害的风险，提出防御的`对策和措施。
五、特殊环境影响。
分析拟建项目对历史文化遗产、自然遗产、风景名胜和自然景观等可能造成的不利影响，并提出保护措施。
经济影响分析
一、经济费用效益或费用效果分析。
从社会资源优化配置的角度，透过经济费用效益或费用效果分析，评价拟建项目的经济合理性。
二、行业影响分析。
阐述行业现状的基本状况以及企业在行业中所处地位，分析拟建项目对所在行业及关联产业发展的影响，并对是否可能导致垄断等进行论证。
三、区域经济影响分析。
对于区域经济可能产生重大影响的项目，应从区域经济发展、产业空间布局、当地财政收入、社会收入分配、市场竞争结构等角度进行分析论证。
四、宏观经济影响分析。
投资规模巨大、对国民经济有重大影响的项目，应进行宏观经济影响分析。涉及国家经济安全的项目，应分析拟建项目对经济安全的影响，提出维护经济安全的措施。
社会影响分析
一、社会影响效果分析。
阐述拟建项目的建设及运营活动对项目所在地可能产生的社会影响和社会效益。
二、社会适应性分析。
分析拟建项目能否为当地的社会环境、人文条件所接纳，评价该项目与当地社会环境的相互适应性。
三、社会风险及对策分析。
针对项目建设所涉及的各种社会因素进行社会分析，提出协调项目与当地社会关系、规避社会风险、促进项目顺利实施的措施方案。
尊敬的印江自治县畜牧局：
我是一个返乡农民工，家住刀坝乡庙坪村龙门组，以前长期在外务工，仅仅靠打工微薄的收入养家糊口。根据政府的有关扶贫政策，本人想利用自家的林业承包荒山——王勤坳创办一个林养肉鸡场。以下为本项目的申请报告。
一、 王勤坳林养肉鸡场的基本情况
王勤坳属于刀坝乡庙坪村龙门组，地处两省市（贵州、重庆）三县（印江、沿河、秀山）四乡镇（刀坝、小井、甘龙、沙子坡）的交汇处，刀庙乡村公路也是规划中印江至沿河等级公路王勤坳路断以上。这里环境优美，远离城市的喧嚣，没有工业污染，水源充沛，特别适合养殖加工生产绿色食品。尤其是这里的交通非常便利，四通八达，便于产品的运输销售。
二、 市场需求量大，养殖前景广阔
我县农民有养鸡的悠久历史，家家都有养鸡的习惯。据有关部门的统计数据显示，我县近几年来鸡肉需求量增大，而我县规模化的养鸡场年非常有限，大量肉鸡则是从县外运销来的，这就使得农民的经济利益受损。若这部份肉鸡由本县肉鸡场来供应，其需求量是相当大的。同时，还可充分利用便利的交通条件和自己在秀山做肉鸡生意的朋友，把我县的肉鸡运销外地。所以，在王勤坳建立一个两万只林养肉鸡场是不愁销路的。
三、 社会效益
1、作为政府财源建设工程的养殖业投产盈利后，按年平均效益，年纯收入近10万元计算，可以使政府获得一笔稳定税收。同时还可以发挥辐射作用，带动一部分产业，比如种植和饲料加工等，让部分农民工直接就业，使相当部分当地村民脱贫，并逐步过上富裕的生活。并带动我乡人民一起走发展养殖业致富之路，为群众脱贫致富奔小康打下了基础。
2、可提高当地村民的实际生活水平，彻底解决我地村民吃肉难的问题；另一方面，肉、蛋、禽投放市场后，可以起到平抑市场物价，制止不法商贩牟取暴利，将促进我县各项事业的顺利发展。
通过以上分析，说明在我地兴办发展生态养殖业，是完全可行而又十分必要的，不但扶贫效果明显，而且还具有明显的经济效益和社会效益，这必将有力地推动我地扶贫开发的进程，希望政府提供政策、技术及资金等各方面的支持。特此申请，希望政府和有关部门批准为谢！
此致
敬礼
申请人：李**
20xx年3月5日
项目名称：
科 室：
申 请 者：
填表时间：
年 月 日
XX人民医院 制
填 写 说 明
一、 本院内凡申请新技术、新业务临床应用的科室，均应如实填报本申请书。
二、 项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、 如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、 申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、 本申请书一式三份，科室、医务科、科教科分别留存。
申请开展该项新技术的科室的承诺
该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承诺：
1、严格遵守《XX医院新技术准入制度》的有关规定，保证开展新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、做好患者的知情同意告知和签署知情同意书等相关事宜。 3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按阶段性规划接受评估。
4、拥有该项技术临床运用应有的应急措施及预案。
5、如临床应用期间发生医疗意外或意外并发症，要积极采取措施并做好善后工作，立即暂停临床试用并上报医务科，提交医院医疗质量与安全管理委员会再次审核。
科室负责人签名：
年月日
关于申请批复
山东****仓储物流有限公司
项目建设用地的报告
尊敬的**经济开发区管委会领导：
在**招商引资政策的感召下，我们山东**农资有限公司经过充分的市场调查论证，决定在贵处投资建设“山东**仓储物流有限公司”项目。项目有关规划如下：
一、项目定位
山东**仓储物流有限公司的市场定位为：依托苏鲁豫皖四省交界的特殊地位，以**为物流中心的核心，以**及周边城市物流基础设施与物流企业为基础，以国家综合运输网络为主干，构筑物流服务区域和物流服务主通道，形成**物流发展与运作的架构。物流的内涵为：构筑面向市区重要产业基地、商品集散地、城市消费功能区的1小时区域配送物流圈；构筑以**为中心，以**及市内周边城市物流设施为依托，面向**及周边城市的3小时分拨及终端配送物流圈；构筑以**为中心，以国内各主要经济中心城市物流设施为支持的十二小时终端配送物流圈。
二、项目投资
本项目总投资3500万元，其中：项目注册资金500万元，建设投资2700万元，流动资金300万元。项目所需资金全部由我公司自筹。
三、建设规模
本项目拟建在**经济开发区内，占地50亩，拟建现代化标准仓库1.8万平方米，办公楼占地面积1200平方米，司机食堂宿舍占地面积750平方米，传达室占地面积50平方米，停车场及道路13350平方米，购置车辆36台（其中12吨位车6台，8吨位车6台，2吨位车12台，1吨位车12台）及水电消防、绿化等附属设施和配套设施。
现在特向领导申请项目建设用地50亩，恳请领导在百忙之中给与批复！
附：《山东**仓储物流有限公司建设项目可行性研究报告》
山东**有限公司
二○XX年八月十九日