**市人力资源和社会保障局：
本人xxx，男，汉族，19xx年xx月xx日出生;身份证号码为………;家住四川省绵阳市游仙区刘家镇三合村七组，联系电话xxxxxxx。
本人于20xx年xx月xx日16:30左右，在北京地铁六号线03标项目部工作过程中，本人……..(受伤经过)。事故发生后，项目部第一时间将本人送进北京莲花池康复医院急诊入院治疗，经医院初步诊断结果为：左足重物砸伤术后第4、5趾不全离断，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨头骨折。现已出院，正在进行恢复锻炼。
现本人需要办理工伤保险赔付等相关事宜，特申请劳动能力鉴定，望办理为谢!
此致
敬礼
申请人：
年 月 日
xx交警支(大、中)队(根据处理的机关书写)：
我叫xxx,男、xx岁,住：xxxxxxxxx。
今年x月x日x时x分许,我在xx街xx处被一辆xx车碰撞受伤(叙述事故发生的经过,可摘抄事故认定书),经xx市人民医院诊断为：1、xxxx;2、xxxx(按医院诊断书书写),通过xx天治疗,现在xx处仍然xx(所留下的`残疾),该残疾将在xx年内无法恢复,特向xx交警支(大、中)队提起伤残鉴定申请。
申请内容：
1、xxx伤残等级(如有两处以上伤,应考滤相加计算)。
2、护理依赖程度(如伤残等级高,调解或诉讼时,要求护理费的依据)。
申请人：xxx(本人亲笔签名)
xxxx年x月x日
申请人：XX，男，19xx年xx月xx日生，汉族，农民，XX。
联系电话：XXX。
请求事项：
请求人民法院委托鉴定机构对申请人的伤残等级、出院后的护理人数、护理天数、后期营养费、后续治疗费进行鉴定。
事实与理由：
申请人王杜辉机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅脑挫裂伤。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今经常头疼、头晕无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级进行鉴定，以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。
此致
**县人民法院
申请人：xx
20xx年xx月xx日