慢性病个人申请书范文

孙小飞

  慢性病个人申请书1

尊敬的`医保中心办公室领导:

  我是xx淮南纱厂退休职工的参保人员,本人在20xx年3月5日患病,经区人民医院诊断为慢性气管炎、肺气肿及慢性肾炎、高血压、糖尿病。检查吃药输液约花费贰仟多元,未见好转。后于20xx年4月2日在区中医院住院,检查治疗花费约捌佰多元。治疗期间活动能力明显下降,气喘加重,尤其双下肢浮肿,穿衣洗脸喘息心慌,夜间睡觉不得平卧,导致生活不能自理。就此况,区中医院于20xx年4月6日建议转院于xx总院肾病专科,入院诊断为慢性肾炎、高血压、糖尿病、肺气肿。后20xx年4月8日在xx总院检查治疗。后为每三个月到该院检查治疗,期间稍有好转,根据医嘱需服以下药物:

  1、肾炎宁片11盒(2片3次/日)合计:248.6元;

  2、清肾丸11瓶(30粒2次/日)合计:228.6元;

  3、厄贝沙坦片(赛诺菲)1盒(1片1次/日)合计:36.4元{终生服用此药};

  4、复方阿米洛利片1盒(1片1次/日)合计:8.9元{消肿}。

  20xx年4月8日、20xx年7月10日、20xx年11月13日期间一直往返于xx总院检查治疗吃药。计花费约叁仟多元,但双下肢仍浮肿,于20xx年11月13日专家要求住院,需要肾活检,当时考虑医院卡无钱加上年关家庭经济困难,暂未住院做肾活检,但药一直在吃,根据药品价格预算,每年需花费约万元左右。由此实况程度达到并超过本区医保规定的慢性肾炎及高血压病标准。为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性病报销,望领导、专家、研讨批准为盼。

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

  慢性病个人申请书2

xx县医疗保险所:

  我叫xxx,现年六十三岁,是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年,长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解,未规范诊治。每年秋季复发,症状逐年加重。曾到城区人民医院检查,诊断为慢性支气管炎及肺气肿,未治疗。20年以来症状加重,活动能力明显下降,气喘加重,导致生活不能自理。尤其今年元月以来,下肢出现浮肿,穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病,出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗:

  1、布xx福莫特罗粉吸剂320ug/次2次/日长期吸入

  规格160u/支单价273.99。

  2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服

  规格100mg/片X30/盒单价16.2。

  3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服

  规格20mg/片X7/盒单价52.99。

  4、缬沙坦胶囊80mg/次1次/日口服

  规格80mg/粒X12/盒单价23.7。

  5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次1次/日口服

  规格2.5mg/粒X14/盒单价43.7。

  6、氢xx6.25mg/次1次/日口服

  规格25mg/片X100/瓶单价1.44。

  7、螺内酯10mg/次1次/日口服

  规格20mg/片X100/瓶单价13.8。

  8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服

  规格0.2g/片X10/盒单价16.8。

  9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服

  规格9g/袋X9/盒单价28.8。

  根据药品价格预算每年需要费用17300元。

  由此情景,程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日