尊敬的化州市劳动和社会保障局领导：
你们好，我是__大药房的企业负责人，我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。如下：
（一）我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》，取得《药品经营质量管理规范》认证证书，经药品监督管理部门年检合格；
（二）遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保用药安全、有效和服务质量；
（三）严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，有健全的财务制度，能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督，并经同级物价部门监督检查合格；
（四）具备及时供应基本医疗保险用药，24小时昼夜提供服务的能力；
（五）具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员，能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格；
（六）具备支持参保人员购药网络结算的能力；
（七）严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备；
（八）近3年无重大药品质量事故。
综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、服务成本及参保人员的分布情况和购药需求，我店特向贵局申请为定点零售药店，望批准为盼！
申请人：___
20xx年4月25日
人力资源和社会保障局：
药房于年月成立。药店营业面积 平方米。现有在职员工 人,驻店药师 人，审方员 人，占在职员工的 %。主要经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品(限诊断药品)零售业务,现有药品多种，并有中药饮片种，另外还有各类保健、计生用品，基本满足城镇居民健康保健的用药需求。药房的进货渠道均源自正规的批发零售企业，如医药有限责任公司、医药有限责任公司等，并签定有质量保证协议，均能很好的'保证药品质量。
药房在经营活动中将严格做到以下几点要求：
(1)严格执行国家、自治区、市、县规定的药品价格政策，并经物价部门监督检查合格；
(2)具备及时供应基本医疗保险用药，并24小时提供购药服务的能力；
(3)药房配备有药师 名，审方员 名，确保在营业时间内，能有1名药师在岗为患者提供合理用药及保健知识的咨询业务，营业人员经药品监督管理部门培训合格后持证上岗；
(4)严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，规范内部管理制度，并配有职业的管理人员和技术设备。
(5)严格按照医保的有关规定加强管理，不段提高医保管理水平。
经过药店根据 市定点零售药店申请资格的要求进行学习和自检，现基本符合定点零售药店的申请条件，具备定点零售药店资格。
特此申请将 药房列于我县医疗定点零售药店，恳请批复！
申请人：___
20xx年4月25日