长宁县规划和建设局：
我因 原因，拟建设（项目名称）。
一、建设意向和要求如下
1、建设地点:
2、建设项目性质、用途：
3、需用地面积：
4、需用地范围（附示意图）：
5、需建设建筑面积：
6、建设内容（子项目清单）：
7、其它要求：
二、可能对外部产生的.不利影响（如环境、安全影响，对相邻土地业主权益影响等），及愿意对此承担的义务。
三、我同时提交以下资料，并保证其真实有效：
1、业主身份证复印件1份。
2、报建业主委托书和受委托人的身份证复印件各1份。
3、项目批准文件。
4、非新征地须提供土地权属证件及地籍图复印件各1份。
5、有效地形图。
6、其它材料。
特此申请
申请人： （私章或签字）
年 月 日