XXXXXX居委会:
本人叫XXXXX(身份证XXXXXXXX) ，女，19XX年X月XX日生于广东 XX，户口在XXXXX，于 2006 年X月X日与XXXX(XXXXXX)初婚，并于 200X年X月X日在XX人民医院生一儿子，名为XXX。当时因身体原因， 没有及时上环并为小孩上户口，现特申请贵所办理林钿的落户手续， 请予以批准。
特此申请。
申请人: XXX
2017年XX月XX日
尊敬的.XX：
我叫XX(有曾用名写上曾用名)，男(女)，XX年XX月XX日生于北京(如生于外地写外地省市)，户口在东城XX胡同XX号，XX年参加工作现在XX当工人(或因XX原因无业，现在XX做临时工)。(说明:如系由外地户口来京、复员转业、本市农转业、刑满释放等情况，写清楚何年、由何地、根据何原因、经何部门批准来住地的情况)。
我于XX年XX月与XX结婚，系原配夫妻(或不是原配夫妻、XX是初婚、XX是再婚)。XX(有曾用名写上曾用名)生于XX年XX月XX日，户口在XX省XX市(县)XX乡(镇)XX村XX号，为农业户口(或非农业户口，并写清在外地的职业状况)。我们于XX年XX月XX日在XX医院生儿子(女儿)XX，(说明:生几个孩子均按上面叙述要求介绍，1980年以后生育二胎以上的，要讲清楚是否违反计划生育，即何原因发二胎准生证或被处罚处理的情况)。
向公安机关申请入户，请予以批准。同时承诺,所提交的证件以及有关材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假证件及材料所引发的一切后果承担相应的法律责任。
望公安部门批准。
申请人:XXX
XX年XX月XX日