xx县公安局xx派出所:
本人李xx,系永建辖区xx村委会xxx村村民,________年____月____日21时许,本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵,随后,杨xx及家人用木棒将我打伤,导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗,花去医疗费87911.04元,还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20XX)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20XX)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定,我的伤情为轻伤,后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的'身心健康造成严重侵害,导致我产生了巨额医药费,对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争,顺应目前我国的“大调解”居民,构建和谐社会,我恳请你们帮助,对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
申请人:
________年____月____日
公安局交警大队:
申请人:____性别____年龄___身份证号_____
联系电话住址或单位
于___年___月__日___时__分,在发生,贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。
申请人未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵大队对损害赔偿进行调解。
请求事项:
申请人:____
____年___月__日
_____交警队:
(当事人姓名)____,性别___,年龄_____,身份证号______,联系电话_____,住址或单位_____于____年___月___日___时___分,在____发生,未向人民法院提起民事诉讼,现请求贵队对损害赔偿进行调解。
请求事项:
申请人:____
____年___月__日