学校：
我是本校xxx级xx班学生xxx，性别x，家住xx乡xx村xx社，家庭距离学校约xxx公里，目前长年居住在家中的亲人有：xxxxxxxxx。因我家距学校较远，每天上下学耽误时间多且途中没有安全保障；回家后，家中亲人无法辅导学习，生活上我基本是自己照顾自己，也得不到心理疏导，留守儿童的特点在我身上十分突出。
鉴于这些特殊的情况，经与家人慎重商议并得到亲人的同意，我决定申请xxx年xx季学期在学校住校学习生活，并保证向家长宣传学校各项管理制度，尤其认真宣传学校关于住校生的管理制度和学生。
本人也保证谨慎遵守这些制度，并和家人一起自愿承担本人因故意违反学校各项制度（纪律）造成事故的责任。
特此申请。
学生签名：年月日
家长签写意见并署名：年月日
尊敬的领导：
您好！我是xx级中文系语文教育一班的xx。因为放假时间比较长，而且大二读书任务比较重，另外我在学校附近找了一份家教的兼职，所以希望能留校读书和工作。在此期间我会遵守学校规章制度，服从相关人员的管理树立安全防范意识，外出到值班老师处请假。并承诺在此期间发生在本人身上的一切安全事故均与校方无关，自行负责。望校方批准！
此致
敬礼！
申请人：xx
20xx年xx月xx日