患者亲属：
患者在我院住院期间，因病情危重，经抢救无效于年月日时分去世，死亡诊断为：同时建议：
1、为促进医学发展，根据国家有关规定，医院建议你们能同意对死者在死亡48小时内进行尸检。
2、患者尸体可以在我院太平间存放不超过两周时间，如果逾期不处理，我院将按有关规定处理，并由您支付相关费用。
医生签名：
日期：年月日时分
受达人签名（需注明与死者关系）：
日期：年月日时分
患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________
尊敬的`患者家属：
患者____在我院____科治疗，因抢救无效于____年____月____日____时____分死亡，死亡诊断为____，特函通知，敬请节哀。另外特此告知如下事项：
1、在死者生前未对尸体的处分作出明确处理意见的情况下，死者的家属具有对尸体及器官捐献的处分权；
2、为促进医学事业发展，科研和教学的需要希望您能够同意进行尸体解剖；
3、患者死因不明确，医院建议您可申请在48小时内进行尸检以确定死亡诊断；
4、根据相关法律规定，如您对患者死因有异议，为明确死因，请您在48小时提出进行尸检申请。我院____（填具备或不具备）尸体冷冻条件，故尸检时间____（填可以或不可以）延长至7日（尸体冷冻费用需另行交纳）；
5、尸检可以在以下具备资格的机构进行：
（1）卫生行政部门批准设置具有独立病理解剖能力病理科的医疗机构；
（2）设有具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的医学院校，或设有医学专业的并具备独立病理解剖能力的病理教研室或法医教研室的高等普通学校。
（3）医患双方可共同选择经过国家司法行政部门批准的司法鉴定机构。
6、如果您申请进行尸体解剖，请填写尸体解剖申请书；
7、超过规定时间进行尸检，会影响对死者死因的判定，希望您能慎重考虑；
8、按照相关法律规定，患者尸体在太平间或殡仪馆存放时间不能超过两周时间，请您在规定时间内安置，逾期不安置，有关部门将会按相关规定办理，产生的费用需要由您支付；
9、请携带有效身份证件或授权委托书到医院处理相关善后手续。
我已向患者家属解释过此通知书的全部条款，我认为患者家属或患者委托代理人已知并理解了上述信息。
医师签字：_______________
签字时间：____年____月____日____时____分
签字地点：
患者家属签字：______
与患者关系：______
联系电话：_________________
签字时间：____年____月____日____时____分
签字地点：
注：建议采用一式两份，患者方留存一份。
__________________：
简协住字第____号____病员：____性别____年龄____于____年____月____日入我院____科住院，住院号：____入院诊断为：____经医治抢救无效，于____年____月____日____午____点____分钟死亡。
特此通知你们速来我院办理死后一切手续。
此致
患者家属签字：
医师__________________
年____月____日
护士长________________