甲方：________（医疗机构）
乙方：____________（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：__________住址：________
身份证号：________住院号：_______
疾病诊断：______________
治疗结果：______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：____________
三、医疗事故原因：_________
四、赔偿数额
1、医疗费：__________元；
2、误工费：__________元；
3、住院伙食补助费：__________元；
4、陪护费：__________元；
5、残疾生活补助费：__________元；
6、残疾用具费：__________元；
7、丧葬费：__________元；
8、被抚养人生活费：__________元；
9、交通费：__________元；
10、住宿费：__________元；
11、精神损害抚慰金：__________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）
合计：__________元
五、赔偿款给付时间：_____________
六、违约责任
七、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：_____________乙方：____________
代理人：___________代理人：__________
日期：_____________日期：____________
见证人：___________日期：____________