死亡赔偿协议书

黄飞

  甲方:____________

  乙方:____________

  乙方的亲属在甲方工地上干活,在工作过程中不慎坠楼死亡,现双方就赔偿问题达成协议如下:

  张宝根,因于______年______月______日在山东省潍坊地区昌邑铁

  矿钢结构罐体制作过程中从高处坠落,经医院120当场抢救无效确认死亡。张宝根于______年______月______日出生,其原身份证号码为:______。

  一、其供养亲属情况如下:

  父亲:姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

  家庭住址______ 。

  身份证号码______ 。

  母亲:姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

  家庭住址______ 。

  身份证号码______ 。

  妻子:姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

  家庭住址______ 。

  身份证号码______ 。

  子女:姓名______年龄______出生日期______职业______ 。

  家庭住址______ 。

  身份证号码______ 。

  二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人生活费、交通费、住宿费、精神抚慰金等各项费用计人民币______万元。

  三、付款时间与办法:甲方将上述______万元于本协议签订后,一次性付给乙方,乙方给甲方出具收据。

  四、上述费用支付给乙方后,乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。

  五、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就张宝根死亡一事再向甲方要求其他任何费用。

  六、甲方给付乙方赔偿款后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  九、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任何一方不得反悔,以后双方就此事互不追究。

  十、本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后即发生效力。

  甲方:____________

  乙方:____________

  鉴证机关(盖章)______

  ______年______月______日