***因病死亡，其配偶***、长女***、长子***、次子***经过协商一致决定，抚恤金及其他费用全部由***领取，其余人员并无任何异议。 特立次据
协议人签名：
配偶_____________________
长女_____________________
长子______________________
次子________________________
协议日期：20XX年 月 日
，（男、女），身份证号码： ，单位名称： ，因于 年 月 日不幸死亡，死亡原因：（因病、因工），现需办理死亡待遇费用结算， 该同志的财产法定继承人如下：
父母姓名： ，配偶姓名： ，
子女姓名： ，其他： 。
经继承人协商，一致同意将该死亡人员的财产由 继承，其他人无意见，丧葬、抚恤金直接转入（死亡人员领取养老金的存折、指定继承人的存折）中,请认真填写（死亡人员、指定继承人）身份证号码： ，存折账号： ，开户行： 。
以上协议内容真实有效，法定继承人无异议，签字为证：
父母： ，配偶： ，
子女： ，其他： 。
（盖章）
年 月 日
注：死亡人员为单位职工的，由所在单位盖章；个人身份的，由所在居（村）委盖章。