为更进一步增强学生及家长的安全防范意识，确保学生平安到校，安全回家，根据有关文件文件精神，以及我校政教处与班主任签订的《安全责任书》，并结合我校的实际情况和贵家长特签订如下安全责任书：
一、 要求家长经常给孩子传授安全防范意识的知识，进行安全教育，做到安全警钟长鸣，安全责任重于一切，提高防范意识。
二、 凡走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的接送工作，并完全负责此期间子女交通、人身、财产等各方面的安全，路上的安全责任和学校无关。
三、 凡走读的学生，必须保证正常的教学时间，严禁迟到、早退或无故旷课。
四、 凡走读学生，未经学校值班领导或教师允许，不得在校借宿。
五、 严禁走读学生参与、打架、斗殴、盗窃等违法违纪行为。
六、 在上学和放学回家途中，遇意外情况，必须及时由本人或委托他人告知学校或家人，以便采取紧急措施。
七、 学生监护人（委托监护人）负责督促其子女按时回家、按时上学。教育子女注意交通等各方面的安全。
八、 凡走读学生早上必须按时到校，不准在外逗留旷课，放学后必须及时回家，不得去同学家借宿或进网吧等娱乐场所。
九、 学生和家长或监护人必须在本责任书上签字，按手印；
十、 不签订本责任书者，不可参加晚间活动。
本责任书经家长、学生签字带回学校后即可生效。
学生签字（手印）：
家长签字（手印）：
时间：xxx
联系电话：
我是 年级 班 ，家住 ，离学校 公里，每天(步行、骑自行车)往返学校。学校规定走读生不上晚自习。但为了不影响学习，经与家长商议，我自愿申请上 节晚自习(小学两节、初中三节)后再由家长接回家。为了白天及晚自习上学及放学期间我的人身安全，我和家长共同保证做到以下几点：
1、 家长是学生的法定监护人，负有对学生的全部监护责任，学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务，家长应负责接送学生到校学习，并全权负有学生在上学、放学途中交通、饮食等安全责任。
2、 家长要主动了解学校正常的作息时间，督促教育学生按时往返学校，中途不打架、不进营业性网吧、歌舞厅、录相厅、游戏厅等不宜场所。否则，出现问题，责任自负。
3、家长负责对子女进行交通安全和交通常识教育(其中12周岁以下学生不准单独骑车上路)，并要求子女往返学校途中要遵守交通规则，注意交通安全，不能在途中嬉戏、追逐、打闹，要做到过交叉路口一停、二看、三通过，否则出现问题，责任自负。
4、家长要教育、督促学生若不能按时到校，应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履行正常的请假手续、出现问题，责任自负。
5、负责教育子女一些自救基本常识和方法(报警电话110，急救电话120，学校电话2900063)，还要记住家长和班主任电话，不携带管制刀具到校上课，回家途中遇事不围观、不参与。教育子女不要与陌生人说话，不吃陌生人的食物，不跟随陌生人外出等。否则出现问题，责任自负。
6、家长要能够保证按时接送参加晚自习的走读生。家长保证下晚自习后途中的安全。否则，出现问题，责任自负。
珍惜生命、安全第一，时刻注意往返学校道路安全，倍加小心。若出现由本人行为不当产生的意外伤害事件，我本人及家庭全权负责。
学生姓名：班级：班主任： 监护人： 联系电话：
家庭住址： 附：校方责任范围：
1、负责学生在校学习期间的教育、管理和安全教育职责;
2、对学生进行交通基本常识、交通法规教育;
3、对学生进行道德行为教育、中小学生守则教育，要求学生不打架、不骂人、不攀高、不玩火等;
4、负责为家长提供学校各时间段内时间表：
走读生到校时间：早晨 6：30---7：00 中午 2：00---2：20 晚上 5：30---6：00(早晨6：30前、中午2：00以前严禁走读生进入校园);
走读生离校时间：上午 11：40 下午 17：05 晚上 19：05(三年级)、20：00(四至六年级)、20：55(七至九年级)。
学生家长没有签署本协议的，学校将不准予该生上晚自习或劝该生转学。
本协议一式两份，学校和家长各执一份。
家长签字：
时 间：XXX年3月 日 利辛县第五中学
XXX年3月3日
学生的安全重于泰山，我校在抓好教学质量的同时十分重视对学生的安全教育，为了使我们的安全工作做的更加周密，希望家长能配合学校做好对学生各方面的安全教育工作。为加强我校走读生的管理，也为了能让家长增强安全意识，明确自己的教育责任，确保您子女的安全。凡我校学生学校要求一律住校，确需走读的，按照我校的实际情况特与您签订《走读生安全协议书》，并要求家长按时接送学生。
家长是学生的法定监护人，家长对学生的安全负有教育﹑管理和监护的责任。子女在走读期间家长应有以下管理责任：
1、学生申请走读必须经家长同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。
2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话，主动了解学校上课的作息时间，督促子女按时到校学习，参与学校规定的`各项活动。并经常与班主任和老师联系，了解子女在校情况。如果家长有失教育管理监护职责，造成事故，家长应承担相应的全部责任。
3、走读学生在上学、放学途中的校外安全责任，应由家长负责管理。学生放学后﹑节假日，自行滞留学校期间发生的安全事故，如果学校行为并无不当之处，应由学生本人和家长负责，事故责任应当按有关法律法规或其他有关规定认定。学生放学后，进网吧、游戏厅等社会娱乐场所造成不良后果，或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动，出现安全事故应由学生本人和家长全权负责。
4、学生因故不能按时到校，家长必须向学校管理部门或班主任履行请假手续。
5、学校上课期间学生未到校或私自离校，所发生的安全事故一切后果由学生及家长承担。
6、家长要确保走读生在家的休息及督促学生按时完成各项作业，按有关学生在校时间文件规定，家长按时接送学生。否则一切安全责任事故全部由学生及家长承担。
7、未尽事宜另行通知。此协议书一式二份，家长、学校各执一份，自签字之日起生效。
家长（签字）： 电话： 学生（签字）：
班主任（签字）：
班 级： 家庭住址：
车村镇一中
为了确保走读学生的生命财产安全，增强学生家长及学生本人安全责任感，针对走读学生拟定以下责任书。
1、严格按学校作息时间。
2、凡走读生家长必须负责子女上学及放学期间到校或回家的接送工作（包括上早晚自习等），并完全负责此期间子女交通、人身、财产等各方面的安全。
3、凡走读生必须保证正常的教学时间，严禁迟到、早退或无故旷课。
4、凡走读学生未经学校值班领导或教师允许，不得在校借宿。
5、严禁走读学生参与、打架、斗殴、盗窃等违法违纪行为。
6、在上学和放学回家途中，遇意外情况，必须及时由本人或委托他人告知学校或家人，以便采取紧急措施。
7、学生监护人（委托监护人）负责督促其子女按时回家、按时上学。教育子女注意交通等各方面的安全。
8、凡走读学生早上必须按时到校，不准在外逗留旷课，放学后必须及时回家，不得去同学家借宿或进网吧等娱乐场所。
9、凡走读学生，在上学到校、放学离校时若有安全事故发生，按国家《学生意外伤害事故处理办法》解决。
10、本责任书一式两份，家长保存一份，学校保存一份，从签字之日起生效。
学校负责人签字： 班主任签名： 监护人（委托监护人）签字： 电话：
学生签字：
甲方： 学校
乙方： 走读学生： 性别 ： 出生年月 ： 班 级 ：
家长姓名： 家庭住址： 联系电话：
根据教育部《学生伤害事故处理办法》的有关规定，特签定此安全责任书，以明确双方责任：
一、家住学校附近的学生，若不在学校搭伙及住宿，可由本人及家长向学校提出走读申请，经学校批准后方可走读。走读生凭走读生证进出校门。
二、甲方负责走读学生在校期间的学习、行为规范和校纪校规的教育与管理。并负责为学生提供安全、舒适的学习环境。
三、乙方每天督促学生严格按学校作息时间上学和回家，接送时间为：小学部：早上8：20—8：40（上学），中午11：45—12：00（放学），下午13：00（上学），17：00（放学）。初中部：早上7：00上学、中午12：00放学、12:30上学、下午17：50开始晚餐、18：20上学;晚上：21：00放学;星期五下午全校学生17：00放学。督促学生在家坚持认真学习，完成作业。
四、乙方应每周至少一次与班主任取得联系，主动配合学校搞好管理。
五、乙方要教育子女服从学校的管理和教育，并做到以下几点：
1．严格遵守学校各项规章制度。
2．严格控制学生上学、放学的时间，只能提前10分钟到校，放学后不得滞留学校。上学、放学时家长必须到校门接送。教育部《学生伤害事故处理办法》第十三条第（三）款规定，若家长放学后没有按时接学生，使学生在校内外逗留，玩耍，发生意外，责任自负。
3．不准学生私自下塘下河洗澡；不准踩水过河过沟；不准在黑暗、滑坡等危险地段行走；路途遇有危险必须绕道安全通行或返校返家。
4．教育子女遵守交通规则，注意交通安全，不骑单车及机动车辆上学，在公路上行走时注意过往车辆，不准追车、爬车和骑自行车，不乘坐摩的等违规车船，上学回家途中要结伴而行，防止意外事故发生。
5．在校园内不疯打、不带刀具、铁器棍棒等到校。
6．教育子女不携带易燃、易爆等物品进校。不玩打火机、火柴和接触易燃易爆物品及危险品；严禁在野外玩火。
7．教育子女注意饮食及个人卫生，不随便在外用餐，乱吃零食；不喝生水，特别是在传染病高发季节配合学校搞好疾病预防。
8．未经老师允许不得私自带领住校生到家。
9．根据《中华人民共和国学生伤害事故处理办法》，学生路途安全和责任事故一律由乙方负责。
六、乙方要配合学校对学生进行安全等方面的教育，并主动为学生购买保险。家长必须为学生配备手电筒等安全防护用品。
七、在离校期间（时间一律以学校正常作息时间为准），走读生的个人行为、人身安全等概由走读生本人及家长负责。
八、学生在校期间发生安全事故按教育部颁布的《学生伤害事故处理办法》及有关法规界定和处理。
九、上述各条款，甲、乙双方应相互监督，自觉遵守。此责任书由甲、乙双方签字之日起生效。 本协议一式二份。学生家长、学校各执一份。
甲方 学校（章）： 乙方签字：
班主任签字： 走读学生家长签字：
年 月 日