甲方：
乙方：
根据现场施工需要，在双方平等自愿、友好协商的情况下，甲方所搭设的样板位置落地式脚手架给予我方使用，为明确双方责任我方会遵守如下约定：
1、高处作业中的安全标志、工具、仪表、电气等设备，必须在施工之前进行检查，确认其完好才可投入使用。高处作业的安全技术措施及其所需料具，必须列入工程的施工组织设计。工程施工负责人应对高处作业安全技术负责，并建立相应的责任制。
2、攀登和悬空高处作业人员以及搭设高处作业安全设施人员，必须经过专业技术培训，专业考试合格后持证上岗。工人要定期进行体格检查，严禁患有高血压、心脏病、恐高症、精神失常的人员从事高空作业。在从事攀登和高空作业时，必须佩戴安全带、穿防滑鞋。
3、施工作业场所对于有可能坠落的物件，应及时撤除或进行加固。高处作业中所用的物料，均应堆放平稳，不妨碍通行。工具应随手放入工具袋；作业中的通道及通道板，应及时清扫干净；拆卸下的物件及余料、废料均应随时清运走，禁止任意乱放和抛递物件。
4、雨天进行高处作业时，必须采取可靠的`防滑措施。遇有五级以上强风、暴雨、浓雾、雷雨等恶劣天气时不得进行露天攀登与悬空高处作业。强风、暴雨后，应对高处作业安全设施和脚手架进行逐一加以检查，发现有松动、变形、损坏或脱落等现象，应立即修理完善。严禁在雷雨天进行钢结构屋面施工。
5、当因作业需要，临时拆除或变动安全防护设施时，必须经施工负责人同意，并采取相应的可靠措施，作业后应立即将其恢复原样。
6、桁架梁就位后立即铺设安全网，待全部作业完成后方可拆除。拆除时，应设警戒区，并派专人监护。
7、同一区域内尽量避免立体交叉施工，实在不能避免的应流水错开，同时设置看护人员，随时排除安全隐患。高空焊接、气割时下部应设接火盆和安全网，上面铺设阻燃布覆盖焊渣坠落范围，以免烫伤下方施工人员和引燃可燃物而发生火警。高空焊接时应配备足量的灭火器具。
8、对于高空操作人员佩戴的安全带必须设有独立的挂设点，保证挂设点的安全可靠。
9、施工中对高处作业的安全技术设施，发现有缺陷和隐患，必须及时解决，危及人身安全时，必须停止作业。
如由于我方未按操作规范要求所发生安全事故，经机构认定后，我方承担相应责任，如在施工过程中，由于甲方未按施工安全规范操作导致我方人员和财产损失，甲方应承担责任。
甲方单位： 乙方单位：
日期: 日期: