甲方：
乙方：（ ） 年级 班
监护人：
为了确保学生在校内外的人身安全，经甲、乙双方协商，协议如下：
一、由下列之一造成的学生伤害事故，甲方依法承担责任。
１、学校管理制度有疏漏，或者管理混乱，存在大量安全隐患，未及时采取补救措施的：
２、学校使用的教育教学和生活设施、设备不符合国家、省、市安全标准的；
３、学校对场地、房屋和设备等维护不当的：
４、学校组织教育教学活动，未按规定对学生进行必要的安全教育的：
５、学校组织安排的劳动、体育运动等体力活动，超出学生一般生理承受能力的：
６、学校教师或者其他工作人员在负有组织、管理学生的`职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告戒或制止的：
７、教职员擅离工作岗位、虽在工作岗位但未履行职责或者违反工作要求操作规程的：
８、教职员侮辱、殴打、体罚或者变相体罚学生的：
９、学校知道教职员患有不适宜承担教育教学工作的疾病，但未采取必要措施的：
二、由下列情形之一造成的学生伤害事故，乙方或第三人承担责任。
１、学生自行上学、放学或返校、离校途中发生的：
２、学生违反学校安全管理制度，造成不安全事故发生的：
３、学生自行外出、自行组织活动或者违反学校规章制度擅自离校期间发生的：
４、在放学或放假期间，学生自行到校活动或者自行滞留学校期间发生的：
５、学生有特异体质、异常心理状态或特殊心理疾病，学生监护人未告知的：
６、学生突发急病，学校及时采取救护措施的：
７、学生自我伤害造成伤残、死亡的：
８、学生自身或者学生之间原因造成的：
９、学生违反学校纪律与规章制度，经学校教育拒不改正，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或
者可能危及自身或他人安全的行为的：
10、在对抗性或者具有危险性的体育竞赛活动中发生的意外伤害的：
11、除学校和学生以外第三人造成的：
12、不可抗力造成的
13、形依法应当由监护人或第三人承担责任的其他情。
三、协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
四、协议有效期为 年 月 日– 年 月 日
甲方（公章）：
甲方代表（签字）：
乙方代表（签字）：