年( )调字第 号
当事人：甲方
乙方
参加人
甲乙双方当事人因 于 年 月 日向我人民调解委员会申请调解。 现查明：
我人民调解委员会于 年 月 日受理后，经调解，现根据有关法律规定，双方自愿达成如下协议：
本调解协议书自 起生效，双方当事人应当自觉履行，不得违反或单方终止，否则，将承担下述违约责任：
本调解协议书一式 份，由各方当事人和调解单位分执，具有同等效力。
甲方当事人：
调解主持人：
乙方当事人：
调解单位：
(盖章)
参加人：
年 月 日
甲方：xx，男，汉族，1983年11月6日出生，住MM市DD区FF镇YY村94号。
乙方：xx，男，汉族，1957年10月13号出生，住MM市HH县JJ镇CC村35号。
甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：
一、甲方的`20xx年12月3日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计70000元（柒万元整），该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。
二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中20xx年1月10日付款20000元，20xx年2月28付款x元，20xx年3月28日付款x元，20xx年4月28日付款10000元。
三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。
五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。
甲方：
乙方：
年 月 日
甲方：刘A，男，汉族， 983年 月6日出生，住MM市DD区FF镇YY村94号。
乙方：许B，男，汉族， 957年 0月 3号出生，住MM市HH县JJ镇CC村35号。
甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：
一、甲方的xx年 2月3日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计70000元(柒万元整)，该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。
二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中xx年 月 0日付款xx年2月28付款x元，xx年3月28日付款x元，xx年4月28日付款 0000元。
三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的法律效力。
五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。
甲方： 乙方：
______年____月____日