有子女的离婚协议书集合十篇

孙小飞

有子女的离婚协议书 篇1

  男方:某某,男,____年__月__日生,汉族,住______,身份证号码:____

  女方:某某,女,____年__月__日生,汉族,住______,身份证号码:____

  双方于____年__月认识,于____年__月__日在____登记结婚,婚后于____年__月__日生育一儿子(女儿),名____。现夫妻感情已经完全破裂,没有和好可能,经双方协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:

  儿子(女儿)____由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于____年__月__日前一次性支付____元给女方作为女儿的抚养费。

  在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子.

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  三、夫妻共同财产的处理:

  (1)存款:双方名下现有银行存款共____元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方女方应于____年__月__日前一次性支付____元给女方男方。

  (2)房屋:夫妻共同所有的位于×××的房地产所有权归 方所有.

  (3)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

  四、债权与债务的处理:

  双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(__方于____年__月__日向×××所借债务由__方自行承担……)

  五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

  六、经济帮助及精神赔偿:

  因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金__元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费__元。上述男方应支付的款项,均应于____年__月__日前支付完毕。

  本协议一式三份,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

  男方:(签名) 女方:(签名)

  ____年__月__日 ____年__月__日

有子女的离婚协议书 篇2

  男方:____,男,____,____年____月____日生,住址:____________,电话:_________

  女方:____,女,____,____年____月____日生,住址:____________,电话:________

  男方与女方于____年月认识,于____年月日在登记结婚,婚后于____年____月____日生育一女儿,名____.因致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:

  女儿由____方抚养,随同____方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由____方全部负责,____方应于年月日前一次性支付元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费____元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到____方手中或指定的____银行帐号:________________________)

  在不影响孩子学习、生活的情况下,____方可随时探望____方抚养的孩子。(____方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知____方,____方应保证____方每周探望的时间不少于一天。)

  三、夫妻共同财产的处理:

  (1)存款:双方名下现有银行存款共____元,双方各分一半,为____元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但____方应于____年月____日前一次性支付元给女方/男方。

  (2)房屋:夫妻共同所有的位于____的房地产所有权归女方所有,房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,____方必须协助____方办理变更的一切手续,过户费用由____方负责。____方应于年月日前一次性补偿房屋差价元给男方。

  (3)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)

  四、债务的处理:

  双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(____方于____年____月____日向____所借债务由____方自行承担____)

  五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

  本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。六、违约责任的约定:

  任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金____元给对方(/按支付违约金)

  七、协议生效时间的约定:

  本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  八、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向____人民法院起诉。

  男方:_______ 女方:________

  ____年____月____日 ____年____月____日

有子女的离婚协议书 篇3

  男方:______, 20xx年xx月xx日出生,汉族,现住××市________。

  女方:_____, 20xx年xx月xx日出生,汉族,现住××市________路家属院。

  我们双方20xx年xx月xx日在××区人民政府登记结婚。婚后未生育。因双方性格不合,矛盾不断加剧,致使夫妻感情彻底破裂,已无法共同生活,已无和好可能,经双方协议达成离婚意愿,并对财产、债务等事项已达成一致处理意见:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、财产处理:

  ⑴存款:各自名下的存款归各自所有。

  ⑵其他财产:lg柜机空调、长虹液晶电视、海尔洗衣机、海尔冰箱各一台归女方所有;沙发一套、新大洲本田 25摩托一辆、lg挂机空调一台和柜子、床、梳妆台及吊椅各一个归男方所有。男女双方各自的私人生活用品归各自所有。

  (3)双方各自名下的其它财产归各自所有。

  双方确认,在财产分割上,上述已作出明确列明,双方财产分割已完毕,并无争议。

  三、债务的处理:

  双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

  四、上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

  五、本协议一式三份,自双方签字并经婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  男方签名: 女方签名:

  20xx年xx月xx日

有子女的离婚协议书 篇4

  男人: 女人:

  号码:身份证 号码:身份证

  男人和女人在理解这一年,对婚姻的登记,因为,没有好,可能……。双方同意双方同意签订的离婚协议书

  一、男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权

  三、处理(略)

  四、处理债务(略)

  我们有充分的民事行为能力,并对自己的意愿和协议承担全部责任。我们完全同意本协议的注意,而无需任何其他差异。

  协议一式三份,自结婚登记之日起生效。这

  人:签名

  女:签名

  月日

  月日

有子女的离婚协议书 篇5

  协议人:某某, 男,年月日出生,住市路号。

  协议人:某某, 女,年月日出生,住市路号。

  协议人某某、某某双方于年月日在人民政府办理结婚登记手续。因双方性格严重不合,无法继续共同生活,夫妻感情已完全破裂,决定协议离婚。现双方就协议离婚一事达成如下条款:

  一、某某与某某自愿离婚。

  二、子女由一方抚养,另外一方每个月支付600元的抚养费。

  1、抚养费包括生活费、医疗费、教育费用等。如果子女抚养期间产生一次性大额支出的,双方再协商解决;

  2、抚养费支付时间和方式,如果一方不能够按时支付的,每天加收3%的赔偿金。

  4、抚养费支付到子女年满18周岁,超过18周岁以后,确实由必要支付抚养费时,双方协商确定数额和支付时间;

  5、在离婚后一年内子女户口迁到一方,另一方应协助办理,如果不协助,则赔偿损失 元人民币。

  6、在离婚后另一方户口一年内迁出,如果超过该时间的,按日支付补偿金 元。

  7、在离婚后,一方未经另一方书面同意,不得改变子女的姓氏,擅自改变的,应及时恢复原来的姓氏,并一次性支付赔偿金 元。

  三、双方夫妻共同财产清单如下:

  1、房屋的分割办法;

  2、存款的分割办法;

  3、家具电器,分割办法;

  4、股票、基金的分割办法;

  5、汽车的分割办法;

  6、其他投资、财产,分割办法。

  四、夫妻共同债权及债务:

  1、双方共同债权,分割办法;

  2、双方共同债务,分割承担办法。

  五、探望权行使办法:

  1、探望子女的时间;

  2、探望子女的方式;

  3、探望子女的地点;

  4、爷爷、奶奶探望权的行使;

  六、其他问题约定:

  六、本离婚协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  协议(男方): 协议 (女方):

  ____年__月__日 ____年__月__日

有子女的离婚协议书 篇6

  女方:×××,xxxx年xx月xx日出生,民族:x族,工作单位:,现住址:。

  女方:×××,xxxx年xx月xx日出生,民族:x族,工作单位:,现住址:。

  双方于xxxx年xx月xx日在xx市xx城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因xxxx(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:

  一、男方×××与女方×××自愿离婚。

  二、子女的抚养:

  1、双方于xxxx年xx月xx日生育有一儿子/女儿,取名:×××,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)xxx元,在每月×号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

  2、男方/女方(注:指未直接抚养的一方)可在每月的第×周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见,不可强行按本协议执行。

  三、夫妻共同财产的分割:

  1、房产:A夫妻双方婚后购有坐落在xxx路xxx号xx小区xxx栋xx单元xxx号的楼房一套,登记在男方/女方(或双方)名下,属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记手续有关女方离婚协议书范文样本有关女方离婚协议书范文样本。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币xx元,在本协议签订之日起×日内付清。

  B夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套,购房时以男方/女方为主贷人向×银行按揭贷款购买,首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款,该房属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起×内付清。

  夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价×××万元,归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起×内付清。

  2、机动车辆:xxxx年xx月xxx日购有xxx牌汽车一辆,离婚后归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起xx内付清。

  3、股权、股票、债券等:(如前述依协议详定)

  4、债权与债务:(如前述依协议详定)

  5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

  四、离婚后住房的安排:

  男方住:xxxxxx

  女方住:xxxxx

  五、其他协议事项:xxxx

  上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

  立协议人:

  男方:×××(签章)女方:×××(签章)

  ×年×月×日

  (本协议一式三份,当事人双方各执一份,交婚姻登记机关存档备案一份)

有子女的离婚协议书 篇7

  男方:__________,汉族,______年___月___日生,住__________________________,身份证号码:______________________________。

  女方:__________,汉族,______年___月___日生,住__________________________,身份证号码:______________________________。

  风险提示:双方信息

  信息切记不可填错!这是确定离婚双方在法律角度上的身份特征,确保离婚协议订立当事人的唯一性。若是信息有误差,可能导致协议直接无法生效。

  男方_______与女方_______于______年___月认识,于______年___月___日在______________登记结婚,婚后于______年___月___日生育一儿子/女儿,名______,因____致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:

  风险提示:抚养费的约定

  一般而言,无特殊情况(例如孩子丧失或部分丧失劳动能力)离婚协议对抚养费的约定是给付到孩子18周岁或独立生活为止。但在现实情况中,上大学甚至大学毕业后仍不能完全独立生活的孩子很普遍。如果你们对抚养期限没有约定,则默认抚养费支付至高中教育完毕;在你们对抚养期限有明确约定的情况下,适用你们的约定。比如,你们约定支付抚养费至孩子大学毕业止,若一方在孩子上大学后拒不履行,孩子有权根据离婚协议向其主张抚养费用。

  儿子/女儿______由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方每月支付抚养费_________元,男方应于每月的.1-5日前将儿子/女儿______的抚养费交到女方手中或指定的__________银行帐号:___________________________________________)。

  风险提示:探视权的约定

  在离婚协议中,探视权往往不被当事人所重视,只是在离婚协议中简单写上孩子归某方抚养,对于探视的时间、地点、方式有明确约定的不多,导致离婚后一旦产生争议,还要再次通过法院确认,增加了当事人的经济成本和时间成本。因此,你必须十分重视离婚协议中关于子女探视权的相关规定,并作出明确约定,要强调细节。

  在不影响孩子学习、生活的情况下,男方每星期休息日可探望儿子/女儿______一次或带儿子/女儿______外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。

  三、夫妻共同财产的处理:

  风险提示:财产分割的约定

  如果担心对方还有你不知道的存款,不建议简洁的约定“各自财产归各自所有”。因为,这样离婚后即使你又知道他还有银行存款,也很难要求分割,毕竟,你已经同意“离婚时各自名下的存款归各自所有”。

  建议你们在离婚协议中,将截止到离婚协议签订之时,双方名下的银行存款情况详细列出,包括开户行、开户名、账号、存款余额、币种等。这样,离婚后一方若发现另一方没有记载在离婚协议上的存款,便可以通过诉讼形式要求分割甚至要求故意隐匿一方予以少分甚至不分。

  (1)存款:双方名下现有银行存款共______元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于______年___月___日前一次性支付元给女方/男方。

  风险提示:户口迁移的约定和处理

  实践中,离婚后如果房子归你,对方户口拒不迁出,可能导致你的房屋转让不便。且这类问题法院和公安机一般不会受理,因此你往往也很难找到相关部门处理。

  实践中,离婚后如果房子归你,对方户口拒不迁出,可能导致你的房屋转让不便。且这类问题法院和公安机一般不会受理,因此你往往也很难找到相关部门处理。

  需要注明的是,逾期的补偿不应写成违约金,因为户口迁出具有人身性质,若写成违约金法院支持可能会有难度。而写成不便补偿,合情合理,同时也不违反法律规定,法院支持的可能性较大。

  (2)房屋:夫妻共同所有的位于xxx的房地产所有权归女方所有,__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于______年___月___日前一次性补偿房屋差价______元给男方。

  四、债务的处理:

  双方现负债共五万元,由男方自行承担。

  五、经济帮助及精神赔偿:

  因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金________元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费________元。上述男方应支付的款项,均应于______年___月___日前支付完毕。

  六、违约责任的约定:

  离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金__________________元。

  七、协议生效时间的约定:

  本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

  八、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向_______________人民法院起诉。

  男方:

  ________年____月____日

  女方:

  ________年____月____日

有子女的离婚协议书 篇8

  协议人:,男,年月日生,身份证号:现住区居室。

  协议人:,女,年月日生,身份证号:现住区居室。

  协议双方于年月日在北京市朝阳区乡政府登记结婚,于xx年月日生一子。现因双方性格严重不和,无法继续共同生活,且夫妻感情已完全破裂,故双方自愿离婚并达成以下协议:

  一、双方自愿离婚,且均为完全民事行为能力人。

  二、子女抚养:儿子由男方抚养,女方每月15日前付抚养费20xx元整,付款方式为女方从银行汇入男方银行卡中(卡号:),直至儿子满18周岁。孩子大病、学校赞助费等大额支出,由双方平均负担。儿子18周岁以后所需的教育费等必要费用,再由双方协商解决。

  三、女方探望权的行使:女方每周六上午接孩子去共度周末,周日下午6点前必须送回。女方对孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉,遇特殊情况双方应以孩子意愿和孩子利益为重,友好协商解决。

  四、夫妻共同财产的分割:

  1、房屋的分割:位于区居室的房屋为夫妻共同财产,根据现市场价格双方协议房价为万元。该房屋归女方所有,由女方在离婚后半年内补偿给男方5万元。离婚后7个工作日内男方应协助女方办理房屋过户手续,相关费用由女方承担。

  2、小轿车的分割:牌号为的宝马轿车归男方所有,男方补偿给女方万元,此款可以从男方应得的房屋补偿款中扣除。

  3、股票分割:各自名下的股票现市值相当,归各自所有。

  4、各自名下的银行存款现已分割完毕,再无争议。

  5、家用物品的分割:下列家庭共同财产归男方所有:sony摄影机一部、32寸sony液晶电视一台、男方个人生活用品。家里其他夫妻共同财产如健身器材、音响、空调、冰箱等均归女方所有。

  五、保险的分割:双方在年共同为儿子办理的终身保险,离婚后由双方平均负担保险费,同时原保险合同的受益人变更为、两个人。

  六、债权债务的处理:双方均无夫妻共同的债权及债务,如有其他债务,应由责任方个人承担。

  七、本协议一式三份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。本协议在双方签字并经婚姻登记机关办理相关手续后生效。

  协议人:年月日

  协议人:年月日

有子女的离婚协议书 篇9

  男方:某某,男,汉族, 年 月 日生,住 ,身份证号码:

  女方:某某,女,汉族, 年 月 日生,住 ,身份证号码:

  男方与女方于 年 月认识,于 年 月 日在 登记结婚,婚后于 年 月 日生育一儿子/女儿,名 。因 致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、子女抚养、抚养费及探望权:

  儿子/女儿 由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费 元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的XX银行帐号:)。

  在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)

  三、夫妻共同财产的处理:

  (1)存款:双方名下现有银行存款共 元,双方各分一半,为 元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方/女方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方/男方。

  (2)房屋:夫妻共同所有的位于XXX的房地产所有权归女方所有, 房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于 年 月 日前一次性补偿房屋差价 元给男方。

  (3)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

  四、债务的处理:

  双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(/ 方于 年 月 日向XXX所借债务由 方自行承担……)

  五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

有子女的离婚协议书 篇10

  某男,男,汉族,生于19 年 月 日,人,现住。身份证号:。

  某女,女,汉族,生于19 年 月 日,人,现住。身份证号:。

  某男 和某女 经人介绍后恋爱,于1988年 月 日在武汉市 区民政局登记结婚,生有一女:xxx,现年23岁。基于双方性格不合,无法共同生活,夫妻感情彻底破裂,已无和好可能。现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,依据《中华人民共和国婚姻法》第四十条、第四十一条相关规定订立离婚协议,内容如下:

  一、男女双方自愿离婚。

  二、女儿xxx现年23周岁,已成年,即不存在抚养问题。依Xxx自行决定,今后随某女 一起生活。

  三、夫妻共同财产的处理。

  1、机动车辆:×年×月×日由某男 之姐 赠予的×牌汽车一辆,离婚后归男方所有。

  2、男女双方目前均无存款及股权、股票、债券等。

  3、房产:夫妻双方婚后购有坐落在×路×号×小区×栋×单元×号的楼房一套,登记在 名下,属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方承担。男方给予女方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起×日内付清。夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价×××万元,归男方所有,男方给予女方经济补偿人民币×××元,在本协议签订之日起×内付清。

  4、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。

  四、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

  双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确处理。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

  本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

  五、协议生效时间的约定:

  本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

  男方:女方:

  年月日 年 月 日