鉴于目前社会环境复杂，治安形势严峻，根据上级指示精神，结合我校实际情况，为确保学生人身安全，保重正常的教学秩序，学校要求学生统一在校食宿，但为了尊重学生家长的意愿，减轻家庭经济负担，方便学生，针对特殊情况准许附近学生走读，在家吃住，但需征得学生家长及班主任的同意。走读学生离开校门，在校外若出现意外事故，责任由其监护人（学生家长）负责，学校概不负任何法律责任。
家长须知：
作息时间与送接时间
1、 上午8：00预备---11:45放学 上午7:20以后----中午11:40前 下午2：00预备---晚5:30放学 下午1:30以后----晚5:20前；
2、家长须按时接送您的学生；
3、当班教师、门卫将于规定时间在校门口迎送您的学生；
4、请家长安排好您的学生在家午休，走读生既不得过早到校，也不准迟到，学生有事须请假；
5、切实加强安全监管，教育好孩子上下学途中注意交通安全，结伴而行，防止人身伤害事故的发生，不在途中逗留，特别不要下河玩耍、游泳；
6、晚上不乱窜乱跑，不熬夜，不进网吧，注重学习。
本责任书自签订之日起生效。
走读生签名： 家长签名： 班主任签名：
庙口镇实验学校
年 月 日
为加强安全意识，做好安全防范，确保学生在学校住宿安全，避免意外事故发生，根据《未成年人保护法》、《预防未成年人犯罪法》，并结合我校实际，特制定如下安全协议。
经学生本人及其家长（监护人）申请，学校与班级同意，_______同学在我校就读期间，不在学校食宿。为了加强管理，杜绝不安全事故发生，化分安全管理责任，学校和学生及其家长（监护人）达成如下协议：
1、学生申请走读（包括上下课、早晚自习）必须经家长的同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的上下课（包括早晚自习）来回路途交通安全及校外的一切管理全权负责。
2、家长应向学校提供家庭住址准确地址和联系电话，主动了解学校的作息时间，参与学校规定的'各项活动。
3、走读生上下课途中安全责任，由家长负责管理，学生放学后（早晚自习下后）的安全事故由学生本人或家长负全责。
4、学校正常上课期间学生未经老师（班主任）许可私自离校，或学生本人不遵守学校管理规定而出现的安全事故一切后果由学生或家长承担。
5、学生因故不能按时到校上课，家长必须向学校管理部门或班主任履行请假手续。
6、此协议书一式两份，家长和学校各一份。本协议书由学校、学生、家长三方自签订之日起生效。
学生签字： 班 级
家长签字： 联系电话：
学校盖章：
20xx年3月6日
学生的安全重于泰山，我校在抓好教学质量的同时十分重视对学生的安全教育，为了使我们的安全工作做的更加周密，希望家长能配合学校做好对学生各方面的安全教育工作。为加强我校走读生的管理，也为了能让家长增强安全意识，明确自己的教育责任，确保您子女的安全。凡我校学生学校要求一律住校，确需走读的，按照我校的实际情况特与您签订《走读生安全协议书》，并要求家长按时接送学生。
家长是学生的法定监护人，家长对学生的安全负有教育﹑管理和监护的责任。子女在走读期间家长应有以下管理责任：
1、学生申请走读必须经家长同意。学生走读期间家长作为监护人应对子女的交通安全和校外的管理全权负责。
2、家长应向学校提供家庭准确的地址和联系电话，主动了解学校上课的作息时间，督促子女按时到校学习，参与学校规定的各项活动。并经常与班主任和老师联系，了解子女在校情况。如果家长有失教育管理监护职责，造成事故，家长应承担相应的全部责任。
3、走读学生在上学、放学途中的校外安全责任，应由家长负责管理。学生放学后﹑节假日，自行滞留学校期间发生的安全事故，如果学校行为并无不当之处，应由学生本人和家长负责，事故责任应当按有关法律法规或其他有关规定认定。学生放学后，进网吧、游戏厅等社会娱乐场所造成不良后果，或在社会上交友、参与不健康活动或有危险性活动，出现安全事故应由学生本人和家长全权负责。
4、学生因故不能按时到校，家长必须向学校管理部门或班主任履行请假手续。
5、学校上课期间学生未到校或私自离校，所发生的安全事故一切后果由学生及家长承担。
6、家长要确保走读生在家的休息及督促学生按时完成各项作业，按有关学生在校时间文件规定，家长按时接送学生。否则一切安全责任事故全部由学生及家长承担。
7、未尽事宜另行通知。此协议书一式二份，家长、学校各执一份，自签字之日起生效。
家长（签字）： 电话： 学生（签字）：
班主任（签字）：
班 级： 家庭住址：
车村镇一中
我是 年级 班 ，家住 ，离学校 公里，每天(步行、骑自行车)往返学校。学校规定走读生不上晚自习。但为了不影响学习，经与家长商议，我自愿申请上 节晚自习(小学两节、初中三节)后再由家长接回家。为了白天及晚自习上学及放学期间我的人身安全，我和家长共同保证做到以下几点：
1、 家长是学生的法定监护人，负有对学生的全部监护责任，学校只对学生在校期间负有教育、管理的义务，家长应负责接送学生到校学习，并全权负有学生在上学、放学途中交通、饮食等安全责任。
2、 家长要主动了解学校正常的作息时间，督促教育学生按时往返学校，中途不打架、不进营业性网吧、歌舞厅、录相厅、游戏厅等不宜场所。否则，出现问题，责任自负。
3、家长负责对子女进行交通安全和交通常识教育(其中12周岁以下学生不准单独骑车上路)，并要求子女往返学校途中要遵守交通规则，注意交通安全，不能在途中嬉戏、追逐、打闹，要做到过交叉路口一停、二看、三通过，否则出现问题，责任自负。
4、家长要教育、督促学生若不能按时到校，应主动及时向老师请假并说明原因。若学生未履行正常的请假手续、出现问题，责任自负。
5、负责教育子女一些自救基本常识和方法(报警电话110，急救电话120，学校电话2900063)，还要记住家长和班主任电话，不携带管制刀具到校上课，回家途中遇事不围观、不参与。教育子女不要与陌生人说话，不吃陌生人的食物，不跟随陌生人外出等。否则出现问题，责任自负。
6、家长要能够保证按时接送参加晚自习的走读生。家长保证下晚自习后途中的安全。否则，出现问题，责任自负。
珍惜生命、安全第一，时刻注意往返学校道路安全，倍加小心。若出现由本人行为不当产生的意外伤害事件，我本人及家庭全权负责。
学生姓名：班级：班主任： 监护人： 联系电话：
家庭住址： 附：校方责任范围：
1、负责学生在校学习期间的教育、管理和安全教育职责;
2、对学生进行交通基本常识、交通法规教育;
3、对学生进行道德行为教育、中小学生守则教育，要求学生不打架、不骂人、不攀高、不玩火等;
4、负责为家长提供学校各时间段内时间表：
走读生到校时间：早晨 6：30---7：00 中午 2：00---2：20 晚上 5：30---6：00(早晨6：30前、中午2：00以前严禁走读生进入校园);
走读生离校时间：上午 11：40 下午 17：05 晚上 19：05(三年级)、20：00(四至六年级)、20：55(七至九年级)。
学生家长没有签署本协议的，学校将不准予该生上晚自习或劝该生转学。
本协议一式两份，学校和家长各执一份。
家长签字：
时 间：XXX年3月 日 利辛县第五中学
XXX年3月3日
为了全面贯彻上级有关学生安全的文件精神，增强学校和家长的安全防患意识，多一分防范，少一分危险。确保学生的路途人身安全，维护正常教学秩序，根据教育部(学生伤害事故处理办法)等有关规定，特制定本项责任书:
1、若不在学校就餐和住宿的学生，可由家长与学校签订(走读生安全责任协议书)
2、家长经常教育子女遵守交通规则，行路靠右、靠边，不追车、不扒车，不骑电动车、摩托车，不在路上停留或打闹，不接触陌生人。如若出现事故，一切责任由家长自负。
3、家长督促子女按时回家、到校，不到有危险的地方。子女在该回家的时候没有到家，家长必须立即查明情况，跟老师联系。
4、教育子女遇雷电交加的暴风雨、暴风雪天气，不在树下危险处避雨、雪、风。
5、暴风雨、暴风雪天气的早、午、晚子女回家、来校，家长必须全程接送。
6、家长每天督促学生在家坚持认真学习，完成作业。
7、家长应主动每周至少一次与班主任取得联系，积极配合学校搞好管理。
8、家长要教育子女服从学校的管理和教育，并做到以下几点：
①严格遵守学校各项规章制度。
②不迟到、不早退，不擅自离校，不滞留学校；
③不打架、不骂人、不欺骗老师及其家人，遇事不隐瞒、不谎报真情；
④上学和回家途中要注意交通安全，遇路口小心行走，防止意外事故发生。
9、在学生离校期间，走读生的个人行为、人身安全等一律由走读生本人及其家长负责。
10、走读生在离校期间应严格遵守国家法律法规和社会公德。
11、走读生放学回家和上学途中不许进入游戏厅、录象厅、歌舞厅、网吧、饭店等营业性场所，途中不许打架斗殴、抽烟喝酒、谈情说爱，违者按学校规定严肃处理。一旦学校发现上述情况，则由家长每天接送学生上下学。
12、此责任书由家长签字生效。本协议一式两份。学生家长、学校各执一份。
走读学生家长签字： 学校盖章：
年 月 日 年 月 日
附走读生基本信息：
姓名 性别 出生年月 所在班级
家庭住址
家长姓名 家庭联系电话