工程名称：
工程地点：
施工总承包方：
项目负责人：
安全工作直接关系到每个职工的人身安全，关系到国家集体个人利益。为了确保施工人员的生命安全，杜绝伤亡事故的发生，强化安全管理工作，增加经济效益。特签订本协议书。责任人必须严格遵守。
1、严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《天津市建设工程施工安全管理规定》、JGJ59-99《建筑施工安全检查标准》及市、区安全管理的有关规定。
2、各项目负责人要对本单位的安全生产工作全面负责。全面落实公司制定的安全生产责任制度，安全生产规章制度和安全操作规程。认真执行公司的职业健康安全管理体系标准和环境管理体系标准。
3、各项目部要保证本单位安全生产条件所需资金的投入。对列入工程概算的安全作业环境及安全施工措施费用，应当用于施工安全防护用具及设施的采购和更新，以及安全措施的落实和安全生产条件的改善，不得挪作它用。
4、从事工程机械作业人员、安装拆卸工、起重信号工、登高架设作业人员、电、气焊、锅炉、压力容器等作业人员必须按照国家有关规定，经过安全作业培训并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。
5、责任单位应当向作业人员提供安全用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章作业的危害。
6、施工现场使用的各类工程机械要严格执行《天津市青龙建筑安装工程有限公司操作规程》的有关规定。施工现场的安全防护用具，其它工程机械要做好备案、检测、维修和保养工作，驾驶人员必须持证上岗。施工机具及配件必须由专人管理，定期进行检查、维修和保养。建立相应的资料档案，并按照国家有关规定报废。不得使用国家明令禁止和淘汰的设备。
7、各责任单位应当对管理人员和新进场作业人员进行安全生产教育培训。培训考核不合格的人员不得上岗。未经教育培训或教育培训不合格的，不得上岗作业。
8、各个工程要按照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》的要求，配备与其规模相适应的专兼职安全员，对施工中的安全生产全面管理，做好巡视督察工作，发现现场存在安全隐患时及时上报，对违章指挥、违章作业的应立即制止。
9、施工现场要严格执行《天津市建设工程施工现场文明施工管理标准》的有关规定。
10、认真贯彻《中华人民共和国劳动法》。项目负责人要按国家有关规定与招收的农民工签定劳动合同并办理工资卡和工伤保险，对从事危险作业的人员办理意外伤害保险。
12、施工现场要建立消防安全责任制，对职工进行安全教育，学习防火知识，进行消防演练。健全消防保卫制度和检查制度，并做好检查记录。
13、施工现场要配备消防设施和灭火器材。对易燃易爆物品存放地点严禁吸烟。明火作业必须有防火措施。严禁用电热毯及电炉子取暖，一律取消明火取暖。
14、项目负责人应采取有效措施，必须严格执行工程安全生产法律、法规，避免各类事故的发生，如发生安全防火责任事故所造成的经济损失和法律责任，一律由项目责任人负责。
15、公司安全部门，对于检查出的问题视情节给予限期整改及停工整改的处置。情节严重的要处以经济罚款。项目部对提出的整改意见必须立即组织落实，并按要求严格落实整改，整改完毕报整改回复单。
16、对于施工中出现的伤亡事故，承包人要及时上报。事故的处理要按照“四不放过”的原则进行。事故的直接损失和间接损失由项目负责人负担。
17、双方约定其它事项：
本协议一式三份，双方各执一份，上报甲方或上级主管部门一份，在甲乙双方盖章、签字后方可生效。
签订单位：
公司法人： 项目责任人：
年 月 日 年 月 日
甲方：
乙方：
甲方将生产区钢窗刷油漆工作承包给乙方，为贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”方针，明确双方的安全责任，确保施工及运行中人身安全等，经双方协商一致，签订本协议。
第一条：甲方权利和义务：
1、甲方要求乙方必须配备安全带或安全绳、防滑鞋、作业人员下面必须有类似于防护垫作用的器具。
2、甲方对施工现场进行监督，发现乙方不按规定进行安全防护和酒后施工等违反安全规定的行为有权进行制止，并要求其整改。
3、甲方不得违章指挥乙方进行施工，且乙方有权拒绝违章指挥。
4、甲方有义务协调甲方生产，保证乙方的正常施工。
5、甲方要求乙方安全整改未到位，可以责令乙方停工
第二条：乙方权利和义务：
1、乙方必须按甲方的安全要求进行施工并接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。
2、乙方在施工过程中发生的人身伤害（含甲方和第三方）、设备损坏事故承担全部安全及赔偿责任并承担一切法律和经济责任。
3、乙方必须按国家有关规定为施工人员进行人身保险。
4、乙方在施工范围应设围栏或警告标识，禁止无关人员进入施工现场。未经甲方同意，不得擅自拆除、变更甲方防护设施与标识，不得乱拉乱接水源、电源。
5、乙方有权拒绝甲方违章指挥，且对明显有安全隐患的施工场所可以拒绝施工。
第三条：甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。
第四条：本协议自签订之日起生效。
第五条：本协议一式两份，甲乙双方各执壹份。
本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决，若经协商、调解不能解决争议的，任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。
甲方签名 ： 乙方签名：
20xx/9/5
甲：
乙：
为了进一步明确在施工过程中甲、乙双方各自的安全责任，保护施工人员的安全和身体健康，防止因工伤亡事故的发生。依据有关法律、法规规定，签订本协议。本协议经双方签字盖章生效。具有同等法律效力，双方应认真履行。
第一条 甲方的具体责任
一、甲方对施工现场安全管理负全责。组织指挥现场安全生产，向乙方公布本企业、本施工现场安全生产规章制度。对乙方安全生产实施监督管理。
二、编制工程项目安全施工组织设计，组织制定安全技术措施并监督实施。
三、在安排乙方工作时针对其施工内容、工艺要求，提出施工方法和安全操作规程，提供必要的安全保护设施。以书面形式向乙方进行安全技术交底。施工中监督乙方按交底内容实施。
四、对乙方进场复验身份证件，发放胸卡，进行“三级”安全教育，建立安全教育档案。负责班前安全教育和工种变换的安全教育，对特种作业人员资格进行验证。制止非特种作业人员从事特种作业。
五、向乙方提供良好的，确保安全生产的劳动作业环境，所提供的电气设备、机械、工器具、架设机具、安全防护用品等，必须符合安全技术标准，并监督乙方安全使用。
六、对乙方施工工序，操作岗位的安全行为进行日常监督检查，纠正违章指挥和违章作业。发现严重违章违纪和事故隐患，立即责令停工，监督整改并按双方商定的管理办法进行处理。严重者中止合同，清退出场，所造成的一切经济损失由乙方自负。
七、对施工现场的各种安全设施和劳动保护用品定期检查和维护，及时消除隐患，保证其安全有效。
八、提供符合卫生、通风、照明等要求的职工生活环境，在容易发生火灾的地区，设置灵敏有效的消防器材。
九、发生伤亡事故按规定立即报告有关部门。第三条乙方的具体责任
第二条乙方在甲方统一指挥监督下按其职责分工，具体履行以下责任：
一、接受甲方的指挥和监督，遵守甲方安全管理制度，监督甲方履行安全职责，有权制止甲方违章指挥，并按双方商定的管理办法进行处理。
二、乙方必须遵章守纪，不违章操作。施工中如因乙方违反安全纪律，违反安全操作规定而发生伤亡事故，其损失由乙方自负。
协议有效期限自20xx年 月 日至雇佣合同结束
甲方：（章）
甲方负责人：（签字）
乙方：（签字）
主协议单位： (以下简称甲方)
姓名： 家庭住址： 工种： (以下简称乙方)
安全生产是人命关天的大事。为认真执行建设部jgj59-99标准和各级政府、部门有关安全生产的规范、规定，提高企业自下而上发展和竞争能力，保障职工在施工生产中的生命安全，特定本协议，以资共同遵守。
一. 甲方责任：
1. 对招用的人员必须拒绝有碍施工生产和登高作业的疾病人员进入工地上班。
2. 年龄界限严格按公司规定的范围内执行(包括分包的)。
3. 对年龄符合规定的招用技术工人，必须进行安全教育、公司级24学时、年复训不少于16学时、班组级不少于20学时、教育卡，记录签字归档备查。合格后方可安排上岗。
4. 针对各作业工种工人的情况安排上班，不准安排其他与工种、环境等不同的工作，更不准强行安排有病和疲劳的工人作业和加班。
5. 对职工提供舒适、安全的作业环境和必须的劳动保护用品。
6. 做到配合管理部门的培训工作，不得以任何借口拒绝和反对。
7. 做到定期不定时的安全检查，及时消除安全隐患，不留后遗症，不符合安全要求的坚持停工整改，直至合乎为止。
8. 坚持及时贯彻执行安全生产的规章制度和文件规定，作好岗前的安全教育和安全交底工作，措施不落实，不准安排职工施工生产。
二. 乙方责任：
1. 须严格执行单位的安全生产各项规章制度，现场生产服从安全管理，否则无条件停工进行安全学习。停工学习期待遇不予考虑。
2. 身体健康，年龄合格的，必须接受安全三级教育，考核合格后，方准上班，否则视违章作业，扣除工日工资，直至手续齐全为止。
3. 必须严格执行安全技术操作规程、接收安全技术交底，如违反操作规程、违章、冒险作业，造成安全事故的、一切后果及损失全部自负。
4. 工作时间内不得从事与本工作无关的作业，或离开本工种工作场所从事其他工作；或不在工作时间内从事其他工作，造成损失和事故的由个人承担损失和责任。
5. 不带病工作，做好工种与工种之间的作业配合危及他人和自己的生命安全的隐患，应及时根除，或报领导处理解决，不可视而不见，见死不救。
6. 积极参加各项安全宣传教育活动和安全知识学习，提高安全意识和自我保护能力，做好上岗前的安全检查、岗中要精力集中，岗后的清除工作作到安全生产警钟长鸣！
三．本协议从签定之日起生效，不签定协议不准上班。
四．本协议时效是从签定之日起到离开现岗位止，变换工种、调离该项目必须重新签定，否则视为无效。
五．本协议一式三份，公司(分公司)、项目部(队)、职工各一份。
公司级： 项目部(队)级： 职工：
承租方：
租赁方：
使用方：
为了保证项目工程的安全生产正常顺利进行，保证电动吊蓝在使用过程中施工人员的人身安全与健康。经承租方、租赁方、使用方协商特制定本协议。三方不得以任何借口违反本协议规定的条款，以确保安全生产。协议如下：
一、 三方共同遵守条款：
1．三方必须严格执行国家及北京市有关安全生产方面的各项规定及管理办法，杜绝各类安全事故的发生。
2．三方均有对安全隐患及违章操作有监督和纠正的权利和义务。
3．电动吊蓝使用人员必须严格遵守安全操作规定，不得违章作业，电动吊蓝使用人员有权拒绝违章指挥。
4．三方一切工作均以安全第一为出发点。当三方工作中发生矛盾时具体问题由三方协调解决，但一切问题的解决均应以保证安全生产为前提。
二、承租方责任及义务：
1．承租方必须严格遵照执行京建法字1号文《北京市建设工程文明施工管理暂行规定》《北京市建设施工现场文明施工补充》，京建施〔20xx〕1号文《北京市建设工程施工现场安全防护标准》中有关条款。
2．承租方应对租赁方及使用方提出安全要求，并监督执行。
3．承租方应满足租赁方及使用方提出的有利于安全生产的建议和要求。
4．承租方施工管理人员不得利用职权指挥违章作业。
5．承租方对违章作业、违反岗位责任制及各级安全管理规定有处罚权力、批评权和建议辞退权。
6.当事故发生后承租方有义务协调处理。
三、租赁方责任及义务
1．租赁方提供的电动吊蓝必须是在北京市建委建档经检测合格的。
2．租赁方必须派专业人员对使用中的吊蓝进行维修、维护等跟踪服务出现故障应及时排除。
3．租赁方在使用电动吊蓝前要对使用人员进行吊蓝正确使用的'安全培训、考核考核合格由租赁方统一颁发临时上岗证。
4．租赁方必须派专业人员对电动吊蓝使用人员进行有针对性的书面安全技术交底。
5．电动吊蓝在使用过程中，由于电动吊蓝设备本身的问题造成使用人员的伤残事故的赔偿，以及给租赁方造成的经济损失等均由租赁方负责。
四、使用方责任及义务
1．电动吊蓝使用人员必须身体健康、精神正常，经过安全技术培训考核持证上岗，无证人员严禁随意动用吊蓝。
2．电动吊蓝在使用前必须进行检查和试运行。确认各部位无问题时方可进行作业。（按检查表进行检查）
3．电动吊蓝使用人员必须按照安全技术交底和安全操作规程进行正确操作。
4．电动吊蓝严禁超载，必须按额定载荷使用。不准将吊蓝做为运输工具垂直运输物品。
5．电动吊蓝任何一部位有故障均不得使用，应请专业人员维修，使用人员不得自行拆改任何部位及带病运行。
6．电动吊蓝在使用过程中使用人员不按照安全技术交底和安全操作技术规程操作，使用方违章指挥所造成的人员伤、残事故和经济损失等由电动吊拦使用方负责。
五、事故处理
1．由于租赁方机械故障造成的一切事故由租赁方参照国家现行有关标准给予承租方一次性经济补偿。
2．由于使用方管理人员违章指挥，操作人员违章作业造成的事故由使用方参照现行规定处理并负责操作人员个人及其家属的全部经济补偿。
3．无证操作或未经租赁方和租赁方同意私自使用电动吊蓝，发生一切事故造成的经济损失由使用方承担全部责任。
六、本协议与国家、北京市相关规定抵触时应按照国家、北京市现行规定实施。
七、本协议一式三份，承租方、租赁方、使用方各执一份。
三方签字之日起到电动吊蓝全部退场这段时间有效。
三方签字盖章后生效
承租方（盖章） 租赁方（盖章）适用方（盖章）
签字人：签字人： 签字人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
一、牢记“安全生产，人人有责”，树立“安全第一，预防为主”的思想，积极参加安全生产和安全教育竞赛活动，严格遵章守纪，不违反劳动纪律，坚守岗位，不串岗，不酒后作业，禁止到处抽烟，只能在固定的吸烟点吸烟，接受安全教育。
二、认真学习钢筋工安全技术操作规程，熟识安全知识，严格执行规章制度和安全技术措施，不违章作业，不冒险蛮干，拒绝违章指挥。对违规操作，违反操作规程的人，并接受处罚。
三、坚持上班自检制度。对所使用的脚手架、板、安全挂钩、安全门，施工环境的洞口、安全网、电线等进行全面检查，排除不安全因素，不符合要求不得施工，加强自我防护。
四、要严格执行安全技术施工方案和安全技术交底，不得任意变更、拆除安全防护设施。
五、正确使用防护用品，要衣着整齐，上岗前戴好安全安全帽，危险处操作系好安全带。
六、在基槽里注意塌方，要多看一眼留心周边。
七、实行文明施工，不得从高处往地面抛掷物品，随干随清，按类堆放钢筋。
八、 使用吊车时要用钢板垫好吊车腿，不要站在大臂下面。
职工签字
日期
甲方（发包人）：重庆恒滨建设（集团）有限公司 项目部
乙方（承包人）：
为贯彻执行国家、地方、行业安全生产法律法规和“安全第一，预防为主”的方针，保证施工项目安全生产管理工作的有效开展，明确甲、乙双方的安全生产管理责任，落实安全生产责任制，本着对国家、企业、劳（工程名称） 的（分包项目名称） 施工与承包方签订施工安全生产管理与环保协议书。
在施工合同的执行上，本协议具有优先权。
1 双方共同确认该项目的安全生产管理目标
1.1现场杜绝重伤、死亡事故的发生；轻伤频率控制在 ‰以内。
1.2施工现场各类安全隐患整改率必须保证在规定时限内达到100%，杜绝现场重大隐患的出现。
1.3现场无火灾、火警事故，火灾隐患整改率必须保证在规定时限内达到100%。
1.4劳务用工合法；非法用工、治安及刑事案件为零。
1.5严格按发包人文明安全施工管理要求进行施工及管理，保证施工现场达到 文明安全工地标准。
2 乙方单位在施工现场应履行如下条款：
1.本着“谁管生产谁负责安全”的原则。在施工作业中，甲、乙双方要遵循国家、市、上级行政主管部门颁发的安全生产法律，法规，规程和制度，把安全生产列入重要议事日程，实行统一组织，统一领导，统一管理，统一指挥。
2.乙方必须是经当地行政主管部门核准的具有法人资格的施工企业，方可签订分包安全管理协议书，乙方应向甲方提供企业相关资质和缴纳安全管理保证金。
3 .乙方进场时必须把其公司的相应资质和证书上报安全部门和监理部门审查，并报项目部留底一份，以备其他相关部门进行查验。
4.乙方应自觉遵守、执行有关安全生产的法律、法规、规范、标准及甲方的有关规定，严格落实安全防护措施，并且积极参加各种有关促进安全生产的各项活动，切实保障施工作业人员的安全与健康。
5.乙方必须遵守并且服从甲方单位现行的有关安全生产各项规章制度和管理方式，并按经济合同有关条款加强自身管理，履行己方责任。对不服从甲方单位管理，导致现场管理混乱，甲方将予以处罚。
6.乙方现场负责人必须按时参加甲方项目部组织的安全生产例会，到会者必须认真记录并积极组织落实，不断改进提高。
7.职工入场，由乙方提供人员体质状况，凡患有高血压，心脏病，癫痫病、严重贫血、近视眼、四肢伤残、不满18岁的未成年工不准进场作业。乙方组织员工进行入场安全教育，施工作业前必须进行安全技术交底，动者负责的态度，重庆恒滨建设（集团）有限公司分公司 项目部就并按甲方的施工方案和现场的各项管理制度，制定相应的安全技术措施和组织管理措施，经常检查执行情况。
6.5乙方作业人员必须正确使用各种劳保用品；现场内的安全设施、用电设备、配电箱、防护设施、脚手架搭设等不得随意拆改，必要时拆除需经甲方安全部门办理移交手续后才可临时拆除，作业完工后应及时恢复。
9.乙方人员进入施工现场必须佩带合格的安全帽；严禁酒后作业，严禁在施工现场追逐打闹；登高（2米）以上无防护作业时，必须系好安全带，保险钩挂在操作人员上方固定的物体上并设专人保护。
9.乙方要经常检查所使用的脚手架（板）、防护设施、安全设施和自身使用的工具，电气设备等，发现有隐患应及时报告施工管理人员,必须经整改合格后，才能施工作业。
6.6乙方每日必须有专人负责现场文明施工，保证所在的施工区域干净、整洁，做到“活完、料净、脚下清、下班场地清”，保持施工现场文明施工的经常性、随时性。
10.乙方作业时不得违章用电，严禁私拉乱接，严格按照现行标准JGJ-46-20xx《施工现场临时用电安全技术规范》的规定执行。
11.乙方的作业人员，严禁拼体力，冒险蛮干，违章作业；
12.乙方施工所造成的包装物品、建筑垃圾，由乙方负责打扫、清理，并按甲方指定地点堆放和统一处理。
13.乙方人员进出施工现场，必须接受甲方门卫的检查，所有身带入场的施工工具、材料、机械设备、电缆电线等必须在门卫登记，方可进场。出场时，必须凭项目部开具的出门条，方可放行。
14.乙方留宿人员必须遵照甲方安全管理制度，严禁在宿舍内使用大功率电器，烧菜煮饭、使用水乌龟等，节约用水用电。禁止带闲杂人员及小孩进入施工现场或留宿。
14.乙方接到甲方下发的安全隐患整改通知单，必须保证在规定限期内100%整改完毕，逾期未改或整改标准不符合要求的，甲方有权予以处罚。
15.乙方因违反甲方以上相关自身原因造成的任何安全事故，均由乙方承担，甲方不承担任何责任和费用。
7.8如承包人违反上述协议条款，造成的后果由承包人自行承担。
8.3对于安全隐患、消防及治安隐患、用工管理等隐患，在发包人下达书面整改通知书后，承包人不能在规定期限内达到100%整改的，处500～1000元罚款。同一隐患问题再次不能在规定期限内达到100%整改的，处承包人20xx～5000元罚款，情节严重的，发包人可立即责令停工整改，在进行处罚的同时，追究承包人因停工引起的一切相关损失。
发包人安全、消防及环卫、环保人员在日常检查巡视过程中，对违章作业、违反安全操作规程、违反安全生产协议约定行为的人员，有权依照发包人《施工现场隐患和违章处罚办法》进行经济处罚，并批评教育，处罚额度为50～500元。不服从管理，屡教屡犯者加倍处罚。
任何因为承包人违反上述条例造成的案件、事故、事件等的经济责任及法律责任均由承包人承担，因此造成发包人的经济损失由承包人承担。
10 合同生效与终止
本协议一式两份，具有同等效力，由双方各执一份。
本协议自签订之日起生效，随双方签订的经济合同的终止同时终止。
发包人（章） 承包人（章）
法定代表人法定代表人
或委托代理人（签字） 或委托代理人（签字）
项目经理（签字）
地 址：
电 话：
传 真：
本协议签订地点：
现场负责人（签字）地 址： 电 话：传 真： 本协议签订时间： 年 月 日
甲方：
乙方：
为了加强承发包工程和临时工的安全管理，深入贯彻“安全第一，预防为主、综合治理”安全生产方针，保证人身、设备安全，确保 期间甲方发包给乙方的工程和临时工作顺利进行。根据国家有关法律规定，经甲乙双方平等协商、意见一致，自愿签订如下安全生产协议，并作为工程外包合同的必要补充条件：
第一条：甲乙双方必须认真贯彻执行国家制定的安全生产政策、法律、法规。
第二条：甲方承担的安全责任、权利;
(一) 甲方有权要求乙方必须严格遵守安全生产法律、法规、标准、安全生产规章制度和操作规程，熟练掌握事故防范措施和事故应急处理预案;
(二) 甲方管理人员有权制止乙方人员违纪作业，并按规定给予处罚;
(三) 甲方有权对安全意识差、不听安全生产指挥的乙方人员责令退常
第四条：乙方的责任、权利;
(一) 乙方是外包工程、临时工作的安全生产的直接责任人，必须严格执行甲方的有关安全生产的规定、制度;
(二) 乙方负责为所有乙方工作人员办理医疗及工伤社会保险，并根据需要为从事高度危险工作的人员购买适当的人身意外伤害保险，在施工过程中如发生人身伤亡事故，由乙方承担全部负责;
(三) 乙方应对工作现场的行为完全负责，乙方工作人员不得违章作业，冒险作业，不能疲劳作业，并按规定做好保护工作;
(四) 乙方在工程现场人员必须有配备齐全的安全防护用品，不能满足安全工程需要时，人员不得进入工程现常
第三条：乙方工作人员必须严格遵守和服从现场安全规定及安全管理，在施工现场必须做到：
(一) 高空悬空作业必须系好安全带;
(二) 班前不得喝酒，在禁止吸烟的区域不得吸烟;
(三) 现场内不得赤脚，不得穿拖鞋、高跟鞋，高空作业不得穿皮鞋和带钉易滑鞋;
(四) 未经甲方施工负责人批准，不得随便拆除已架设的安全防护设施及安全装置和安全标牌;
(五) 不得私自乱接乱拉电线，保护工地上临时用电电缆及配电箱的完好，不得用材料、工具等压砸电缆电线，确保用电安全;
(六) 不得在工程现场烧火;
(七) 不得从高处向下抛扔任何物资、材料，堆放时不得超过支撑限重的70%;
(八) 不得在高处临边一米范围内堆放活动材料;
(九) 不得在操作面上及高处临边竖立放置工具和线材;
(十) 使用电动工具，必须按操作规程和说明书要求正确佩戴防护用品;
(十一) 施工过程中必须严格遵守安全操作规程。
第四条：安全责任
(一) 本协议约定期间 由于乙方造成安全事故的，乙方负全部责任，并由乙方承担造成的经济损失和刑事责任;
(二) 本协议约定期间如因乙方或乙方工作人员过错给甲方造成损失，由乙方负责向甲方赔偿，甲方有权直接从乙方工程款中将相关损失赔偿款进行抵扣。
第五条：本协议自签订之日起生效，一式四份，甲乙双方各二份。
甲方： (签章) 乙方： (签章)
甲方施工负责人(签章)： 乙方负责人(签章)：
年 月 日 年 月 日