甲方：__________________________(女方)
乙方：__________________________(男方1)
丙方：__________________________(男方2)
甲方与乙方于____年6月__日分手并解除男女关系，随后与丙方进入男女关系，且在此期间服用避孕药。其后，在7月__日左右发现自身已怀孕。因无法明确责任认定，且期间有服用药物行为，故三方协商后均同意做流产方式处理。
具体处理办法如下：
1、乙方与丙方一次性各支付人民币______元给甲方。
2、甲方自行选择流产方式，由乙方、丙方各派一人陪同甲方去医院。医院所需费用及后续费用，乙方与丙方不做任何承担。
3、因流产有一定的风险，甲方若有意外，自行承担，乙方与丙方概不负责。
本协议一式三份，由三方签字按手指印后生效，甲乙丙三方各持一份，具有同等法律效力。
甲方：________________(签字按手指印)
乙方：________________(签字按手指印)
丙方：________________(签字按手指印)
__年__月__日
男方：
身份证号：
女方：
身份证号：
双方经友好协商，同意签订本协议。
一、协议目的
甲方与乙方曾经存在男女关系，导致乙方怀孕。后于年 月乙方进行了人工流产手术，手术导致下列后果：
乙方输卵管被切除，导致乙方以后无法生育。
为了补偿乙方身体和精神上的损失，以及相应手术费用、其他费用，甲方同意向乙方适当补偿。
二、补偿款
1.甲方应向乙方支付补偿款人民币 元。
2.付款时间： 年月 日前。
3.乙方指定收款账号：
开户行：
户名：
三、特别声明
1.甲乙双方均应对此事尽到保密义务，避免此事对双方生活和工作的负面影响。
2.乙方同意不再因此事向甲方追索其他任何补偿、赔偿及费用。
四、附则
1.本协议一式二份，协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。
2.本协议经各方签署后生效。
签署时间： 年 月 日
甲方（签字或盖章）：
法定代表人或授权代表（签字）：
乙方（签字或盖章）：
法定代表人或授权代表（签字）：