甲方（用人单位）：
地址：
法定代表人：
职务：
委托代理人：
乙方（劳动者）：年月日出生，族
住址：
职业：
身份证号码：
委托代理人：
乙方系甲方单位职工，因工作原因于年月日在ＸＸＸＸ地发生ＸＸ工伤事故。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事宜，甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》和其他法律法规的有关规定，经协商达成协议如下，共同遵守：
一、工伤待遇：
甲方同意向乙方支付的工伤待遇项目如下：
二、补偿金额：
甲方一次性向乙方支付补偿金人民币元。在甲方支付上述费用后，乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。
三、付款期限：
年月日至年月日
四、违约责任：
１、甲方迟延付款的.，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。
2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的，应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失，包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用。
五、争议解决方式：
甲乙双方如因履行本协议发生争议，应当友好协商解决。协商不成时，则将争议提交劳动争议仲裁委员会仲裁裁决。
甲方（签章）：
委托代理人（签字）：
乙方（签字）：
委托代理人（签字）：
签订时间：年月日