甲方：________
乙方：________
乙方于____年____月____日在____线____处违法实施____行为造成公路损害，甲、乙双方对此事实予以确认。根据《中华人民共和国公路法》第八十五条第一款之规定，乙方应依法承担民事责任。
经甲、乙双方协商一致，乙方通过支付赔偿金的方式承担民事责任。
乙方向甲方支付赔偿金总额为人民币（大写）________元 。
乙方应在本协议生效之日起____日内向甲方支付赔偿金。支付赔偿金方式为 。
本协议自甲、乙双方盖章、签字之日起生效。甲、乙双方不在同一日盖章、签字的，以最后盖章、签字日为生效日。乙方由代理人经办的，代理人签字视为乙方盖章、签字。
甲方：____（章）乙方：____（章）
经办人：____（签字）经办人/代理人：____（签字）
____年____月____日____年____月____日