甲方（委托方）：_________
乙方（受托方）：_________研究所
为促进生命科学的发展，加强科研院校间的合作和交流，经甲、乙双方协商，现就_________研究所接受甲方委托，同意甲方有关人员来所进行短期研究、实习一事，达成如下协议：
一、委托期限
自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
二、权利和义务
（一）甲方的权利和义务
1．在短期研究、实习人员到乙方报到前，负责向乙方提供短期研究及实习计划。
2．负责做好来所人员来所前的实验室安全、纪律和相关制度的岗前教育。
3．在协议执行期间，短期研究、实习人员的各项待遇由甲方负责。
4．短期研究、实习结束后，配合乙方做好实验资料、材料及相关图书资料的归还工作。
（二）乙方的权利和义务
1．接受甲方的委托，并负责指派实验室。
2．在短期研究、实习期间，负责对甲方人员进行管理。
3．负责提供研究场地、实验条件和实验经费。
4．组织短期研究、实习人员上岗教育。
5．负责督促、检查短期研究、实习人员落实计划的情况，了解短期研究、实习人员业务学习和思想情况。
6．办理短期研究、实习结束人员的离岗手续，督促还清所借物品和书刊。
7．短期研究、实习结束时负责进行业务考核（笔试和技术操作），做好结业鉴定。
（三）短期研究、实习人员的权利和义务
1．来乙方短期研究、实习人员必须按规定时间办理报到手续，若因故不能按时报到，应事先由甲方来函请假，请假不得超过一周，否则作自动放弃处理。
2．短期研究、实习期间除国家规定节假日外，无寒暑假，无探亲假。不接待家属来院探亲，不得因此请假。
3．必须严格遵守乙方的各项规章制度，服从导师的管理。
4．必须严格遵守_________研究院科技保密和知识产权保护方面的规定。
三、费用
在协议执行期间，乙方按照统一标准向甲方收取一定费用。具体金额由甲乙双方协商决定。
甲方应在人员到乙方工作前一周将费用一次性汇到乙方银行帐号。
四、知识产权
1．甲方人员在协议执行期间正式发表的研究论文单位署名为1乙方，2甲方。研究论文的责任作者为乙方指导老师。
2．研究成果及产生的相关知识产权属于乙方或由双方协商解决。
五、协议的变更、终止和解除
（一）本协议依法签订后，双方必须全面履行协议规定的义务，任何一方不得擅自变更协议，确需变更的，双方应协商一致，并按原签订程序变更协议。如双方未达成一致意见的原协议继续有效。协商期不得超过_________日。
（二）有下列情况之一的，本协议自行终止：
1．协议期满；
2．甲方人员在协议期间严重违纪、违规，给乙方造成严重损失；
4．甲方人员在协议执行期间发生违法行为而又不够刑事处分的；
5．协议订立时所依据的情况发生重大变化，致使原协议无法履行，经双方协商不能就变更协议达成共识的；
6．由于不可抗拒因素而中止。
六、违约责任
因甲方人员违约造成乙方经济损失的，甲方作为委托方应当予以赔偿。
七、附则
1．本协议未尽事宜由双方协商解决，必要时可订立补充协议。
2．本协议一式四份，经双方签字后生效，甲、乙双方各执二份。
3．本协议从_________年_________月_________日生效。
甲方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
签订地点：_________ 乙方（公章）：_________ 法定代表人（签字）：_________ _________年____月____日 签订地点：_________
用人单位：___________________(以下简称甲方)
法定代表人：_________________
地址：_______________________
邮政编码：___________________
联系电话：___________________
实习生：_____________________(以下简称乙方)
性别：_______________________
年龄：_______________________
身份证号：___________________
所在学校：___________________
专业：_______________________
联系电话：___________________
风险告知：实习是学习过程增加劳动技能的实践阶段。用人单位只是学校联系的一个学习实践地点。实习生的身份仍是学生，仍应由学校统一管理。劳动法律、法规暂时对实习生群体没有具体的规定。由于用人单位不能像对待一般劳动者一样与实习生个人签订劳动合同，相关的权利义务就不能和正式签订劳动合的劳动者一样对待。至于企业给予实习生的劳动报酬多少，支付如何约定，则属于学校或实习生本人与企业协商的内容，劳动法律、法规没有这方面的具体规定。因此，在正式签订实习合同之前，学生本人应当积极了解实习工作的内容、薪资待遇、劳动条件，甚至实习期结束之后是否可过渡转正、如何申请转正等情况。
乙方本着提高自身专业知识与工作实践相结合的精神，自愿到甲方单位实习。为明确双方的权利和义务，经协商一致特签订如下协议：
(一)实习要求
乙方应如实向甲方提供本人实际情况，并根据甲方要求出具相应有效证明(如身份证、体检证明等)，如乙方提供的身份证、体检证明等资料有弄虚作假或欺骗甲方之事实，则甲方可随时解除本协议。
(二)实习期限及地点
1、实习期限：
(1)实习时间自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
(2)如实习期满后，即使乙方已领取毕业证书，则甲方也无义务必须录用其为正式员工。如实习结束，经双方协商愿意建立劳动关系的，则甲方将在各候选人条件同等时优先录用乙方为正式员工。
2、实习地点：_________。
(三)实习岗位及工作时间
1、甲方根据客观情况并结合乙方的专业知识和个人能力，合理安排乙方在不同或同一实习部门进行实习，其岗位职责和工作要求按实习部门有关规定执行。
2、乙方同意甲方和实习部门可根据工作(研发岗位)需要或根据其工作表现和能力，变动乙方的实习岗位。
3、乙方承诺按时完成规定的工作数量、达到规定的质量标准，并同意认真、主动、及时地完成甲方安排的其他工作内容和任务。
4、乙方工作时间按实习部门的有关规定执行。实习部门延长乙方工作时间的，乙方将获得调休或加班工资，乙方应积极配合实习部门安排的加班工作。如乙方因工作需要须延长工作时间的，应按公司规定填写“加班申请单”经部门主管审批后方可加班，未经审批确认的，不视为加班、亦不得作为调休依据。
(四)双方的权利与义务
1、甲方的权利和义务：
(1)甲方对乙方进行劳动安全培训，包括但不限于工作纪律、安全责任、工作注意事项等。
风险告知：劳动安全培训是指用人企业应当建立职业培训制度，尤其是从事技术工种的劳动者，上岗前必须经过培训。对于相关技术类专业的实习生，务必经过岗前培训之后才能上岗。
(2)甲方可以根据需要，调配乙方从事不同的实习岗位;如乙方由于个人能力和身体原因，不能参加正常的实习活动，或拒不服从甲方工作安排、工作要求或各项规章制度，甲方有权提前终止乙方实习活动并解除本协议。
(3)结合实际情况，为乙方提供学习专业知识、从事专业实践活动的机会，并委派有关人员进行指导。
(4)实习期结束时，根据需要和现实表现，为乙方提供一份客观公正的实习鉴定。
(5)甲方提供的就业信息及对学生的承诺必须真实并与安置的单位实际情况相符合。如乙方体检复查不合格、自身不适应或提供个人虚假资料或被用人单位辞退者、乙方自愿放弃而返回学校者，则其与甲方无关。
(6)乙方在实习期间发生伤病及事故，甲方应积极组织救治。由于企业原因造成伤害的，甲方应给予必要的补偿，有争议时按国家有关规定执行;由于乙方本人原因造成伤害的，责任自己承担，甲方不承担任何费用和责任。
2、乙方的权利与义务
(1)在甲方企业实习期间，必须服从甲方企业的管理，认真执行甲方企业各项规章制度;
(2)对于危害自己的劳动条件和被要求从事违法、违规活动时，可对甲方企业提出疑义、批评、检举和控告;
(3)若提前解除协议，应提前三日通知甲方，在办理好工作交接手续后，方可解除本协议。
(4)乙方工作未满7个工作日将不予结算工资
(5)个人承担车费，由公司统一收取单程车费______元(此费用只用于学生出行费用)。
(6)服从公司对岗位进行合理管理与调配。
(7)认真遵守和履行公司的各项规章制度，如因本人原因(过失或故意违规操作)给公司造成经济损失或法律上的责任，本人愿承担公司所受经济损失1-5倍的罚款，或承担法律上的责任。
(8)工作期间，谨记不迟到、不早退、用心完成分内工作(有特殊事情需请假的，须提前2-3天请假，并说明理由)。不无故旷工或擅离职守。(其中请假扣除当天基本工资，并扣除全勤;旷工一天扣两天基本工资)
(五)实习报酬
1、甲方依其规章制度对乙方的实习进行考核评价，乙方按照实习计划或甲方规定完成实习内容的，甲方给予乙方实习补贴，补贴标准为_____元/工作日，补贴发放在实习结束时发放。
2、乙方实习期间因从事实习范围内的工作发生的正常费用，经甲方认可后，可凭票据实报销。
3、在实习期间，乙方不享受甲方员工依据《劳动合同》和甲方规章制度所享受的福利待遇。考虑到实习生的实际经济状况，解决实习生的生活困难，甲方根据具体情况和现有资源，给予实习生住宿和生活方面的补贴。
(六)劳动保护
1、甲方需为乙方提供符合国家规定的安全卫生的工作环境，保证其在人身安全不受危害的环境条件下工作。
2、甲方根据乙方实习岗位实际情况，按国家规定向其提供必需的劳动防护用品。
3、甲方将在实习期内为乙方购买商业保险，当实习期解除或终止后，该保险自然停止。实习期间，如乙方发生意外事故，该商业保险理赔所获得的费用抵充甲方依照法律规定应承担费用。
(七)保密约定
乙方应爱护甲方的财产，保守国家秘密和保守甲方的经营技术、生产、财物、人事、业务等商业秘密。经甲方要求后，乙方应及时与甲方签订保守商业秘密协议。
(八)知识产权
在实习期间，乙方利用甲方生产设备或物质条件所开发的项目成果所有权属于甲方。
(九)协议解除
1、甲乙双方协商一致本协议可以解除。如乙方欲提前解除本协议，应提前7天以书面形式向甲方告知原因，经甲方同意并在完成工作交接后方可与甲方终止实习合同，否则，乙方应赔偿由此给甲方造成的损失。
2、乙方如有违法行为、严重违反劳动纪律或甲方规章制度的解除本协议。
3、实习期间，甲方如发现乙方不符合实习要求、或者不能胜任实习工作，可向乙方提出解除实习协议，在支付给乙方生活补贴并履行相关手续后，解除本协议。
4、如果乙方实习或者工作中不能与同事和睦相处、作风散漫等由于乙方自身的原因，并影响到工作的开展等情况，甲方有权解除协议。给造成甲方损失的，乙方承担赔偿责任。
5、实习期满，实习协议自动解除，如用人单位欲招收乙方为正式工作人员，则应按劳动法有关规定为其办理就业手续，签订新的'劳动合同。
6、其它根据法律规定和本协议约定可以解除的。
(十)违约责任
1、甲方违约要以协议期限按规定标准支付工资、劳务实习费和生活补助等，并按______元/人予以就业补偿，负全部违约责任。
2、乙方违约要承担甲方劳务实习费和生活补助等经济损失，并缴纳违约金_________元/人，负全部违约责任。
(十一)有下列情况之一的，甲方有权调整或变更乙方的实习岗位。
1、因乙方身体状况不适宜继续工作或调整劳动组织需要。
2、根据乙方的工作能力及表现，不适宜在原实习岗位继续工作的。
3、不可抗力的因素或其他客观情况变化，导致乙方不能继续在原实习岗位工作的。
(十二)双方约定的其他事项
1、甲方的员工手册等相关管理办法、规章制度、规定及《保密协议》作为本协议的附件，不可分割、不可分开解释、并具有同等法律约束力。
2、针对乙方在甲方处实习问题，乙方承诺其已告知所在学校并已征得学校同意。如因乙方违反本条约定，给所在学校或乙方本人造成损失或损害的，甲方不承担任何责任且有权随时解除本协议。
(十三)本协议未尽事宜由甲乙双方协商解决。因本协议而引起的纠纷，经协商或调解不能解决的，甲乙任何一方均有权向________人民法院提起诉讼。
(十四)本协议一式二份，甲方、乙方双方各执一份，具有同等法律效力。本协议经甲乙双方签字盖章后生效。
用人单位(盖章)：________________ 实习生(签字)：________________
法定代表人(签字)：____________ ________年_____月_____日
________年_____月_____日
在校大学生实习协议的注意事项：
1、实习期间签订的实习合同一般认为是劳务合同，而非劳动合同。
2、劳务合同归《合同法》、《民法通则》调整，而劳动合同才归《劳动法》、《劳动合同》调整。
3、与用人单位之间是平等民事主体间的关系，而非具有不平等性的劳动关系;
4、如果违约的话要承担的是民事责任，而非劳动法上的责任。
5、还有如果要走人的话，协商一致当然没有问题。如果单位要求根据合同约定承担违约责任的话，实习生还是需要承担的，具体根据合同内容而定。
6、因为不受劳动法调整，实习津贴可以双方协商，不需遵守当地最低工资标准。实习生解除协议，单位也不需支付经济补偿金等费用。
甲方（实习单位）
单位名称
经济类型
法定代表人
地址
邮政编码
乙方为学校学生，在学校推荐或乙方自主申请的前提下，甲方同意并接收乙方到本单位实习。为确保双方在实习期间的权利和义务，经甲乙双方协商，达成本实习协议，有关约定如下：
第一条 协议期限和工作时间：
1、经双方协商一致，本协议期限：自日至日。
2、乙方实习期间的出勤考核及休假，参照甲方规章制度执行；乙方休假期间，甲方不承担对乙方的教育和管理义务。
第二条 实习内容及实习地点
1、甲方在实习期间，根据乙方的个人情况及自身的管理需要，负责乙方的工作安排、劳动安全、劳动纪律教育、考勤记录和必要的技术指导工作。
2、甲方安排乙方的实习地点：
第三条 实习期待遇：
1、甲方依其规章制度对乙方的实习进行考核评价，乙方按照实习计划或甲方规定完成实习内容的，甲方给予乙方实习补贴，补贴标准为X元/工作日 ，补贴发放在实习结束时发放。
2、乙方实习期间因从事实习范围内的工作发生的正常费用，经甲方认可后，可凭票据实报销。
3、在实习期间，乙方不享受甲方员工依据《劳动合同》和甲方规章制度所享受的福利待遇。考虑到实习生的实际经济状况，解决实习生的生活困难，甲方根据具体情况和现有资源，给予实习生住宿和生活方面的补贴。
第四条 甲方的权利和义务：
1、甲方对乙方进行劳动安全培训，包括但不限于工作纪律、安全责任、工作注意事项等。
2、甲方可以根据需要，调配乙方从事不同的实习岗位；如乙方由于个人能力和身体原因，不能参加正常的实习活动，或拒不服从甲方工作安排、工作要求或各项规章制度，甲方有权提前终止乙方实习活动并解除本协议。
3、结合实际情况，为乙方提供学习专业知识、从事专业实践活动的机会，并委派有关人员进行指导。
4、实习期结束时，根据需要和现实表现，为乙方提供一份客观公正的实习鉴定。
第五条 乙方的权利和义务：
1、在允许的范围内，学习与实习岗位相关的知识，参与实践活动。
2、乙方应遵守国家的法律法规，服从甲的安排及管理，遵守甲方的劳动纪律、各项规章制度及管理规定，并爱护甲方的财产；保守技术秘密及商业秘密、甲方的经营信息；在实习结束后，及时移交工作资料和工具，未经允许的情况下，不得带走任何与工作相关的文件资料。否则，甲方有权解除协议并要求乙方承担赔偿责任。
3、实习是乙方的自愿行为，因此，乙方在实习期间，应遵纪守法、严格自律，爱护身体、端正行为。在实习期间因违反规章制度、不服从管理造成的后果以及离开工作岗位或在工作时间外发生的，或与工作无关的一切行为和后果（含患病或意外事故），由乙方承担相应责任，甲方不承担责任。由于乙方过失、故意或超越范围所为，给甲方造成损失，甲方有权要求乙方赔偿。
4、乙方不得擅自离开实习岗位，如有正当原因确需离职的，需提前七天提交书面申请，经甲方批准后方可离职，并作好工作交接，乙方离职后甲方不再承担任何责任。
5、乙方承诺其在实习过程中本着诚实信用的原则，认真实习，对自己填列的信息或提供的资料真实性负责。
第六条 协议解除
1、甲乙双方协商一致本协议可以解除。
2、乙方如有违法行为、严重违反劳动纪律或甲方规章制度的解除本协议。
3、实习期间，甲方如发现乙方不符合实习要求、或者不能胜任实习工作，可向乙方提出解除实习协议，在支付给乙方生活补贴并履行相关手续后，解除本协议。
4、如果乙方实习或者工作中不能与同事和睦相处、作风散漫等由于乙方自身的原因，并影响到工作的开展等情况，甲方有权解除协议。给造成甲方损失的，乙方承担赔偿责任。
5、其它根据法律规定和本协议约定可以解除的。
第七条 其它事项
1、甲、乙双方充分理解本协议下所建立的实习关系，不构成劳动合同关系。
2、实习期间，乙方在履行工作职责中、或利用甲方的资源所取得的知识产权成果，权益为归甲方所有。
3、根据本协议约定乙方承担的责任，并不免除乙方根据法律应向甲方承担的责任。
4、本协议未尽事宜由甲乙双方另行协商。因本协议而引起的纠纷，双方友好协商解决，协商不能的，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条 双方约定的其他事项
第九条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方盖章或签字后生效。
甲方（盖章）：乙方（签章）：
委托代理人（签章）：
日 年月
甲方：（用人单位）
乙方：xxx职业技术学院机械工程系
丙方：（学生）
为了更好地落实“工学结合”的有关精神，培养合格的、实用的技能型人才，根据甲方的工作需要并经甲、乙、丙三方的共同协商，确定以下事宜：
1、 甲方责任
1.1 甲方要指定具有工程师及其以上职称人员担任实习指导教师，对顶岗实习学生进行技术培训和实习指导，并向乙方提供指导教师证明、学历和职称证的复印件。
1.2 顶岗实习结束后，指导教师应检查学生实习成果和实习总结并签字，然后根据学生实习综合表现给学生做出评定并打分，评语及成绩单应加盖公章。
1.3 （明确学生顶岗实习期间，学生的待遇）。
1.4 甲方负责对实习学生进行经常性的安全教育，不允许参加顶岗实习的学生在协议有效期内擅自离岗；参加实习的学生若严重违法乱纪、无正当理由不服从工作分配、不能完成本岗位职责或违法甲方有关规章制度的规定，经教育无效者，甲方可终止该学生实习资格，其实习成绩定为不及格并及时通知乙方。
1.5 甲方负责向乙方的实习学生介绍甲方的各种规章制度，对参加实习的学生进行相关技能的培训，明确其岗位和职责。
1.6 （明确顶岗实习的期限）
1.7 顶岗实习结束，如需续聘，学生本人应提出申请，经甲、乙、丙三方协商共同确定。
1.8 （其他有关约定）
2、 乙方责任
2.1 乙方应按照甲方的要求选派参加顶岗实习的学生；
2.2 乙方负责对被选派参与顶岗实习的学生进行必要的顶岗前的教育，如安全知识和管理制度等。
2.3 乙方负责在参与顶岗实习的学生中，指派一名学生协助甲方负责顶岗实习期间的安全、日常生活和工作，以保证甲方所下达的实习任务能按时、按质、按量的完成。
2.4 （与甲方共同协商并办理学生“人身意外伤害保险”）。
2.5 在顶岗实习期间，对实习学生严格管理，要求辅导教师每周了解实习情况。
2.6 （与甲方约定的其他事宜）
3、丙方责任
3.1努力学习、踏实工作，遵守学院的有关学习和安全管理规定。
3.2按要求填写实习日志，实习结束后及时返校，并按顶岗实习指导书的要求上交实习成果。
3.3到顶岗实习的单位后，遵守单位的各项规章制度。
3.4按照约定时间完成实习任务。
3.5实习期间每周与辅导教师联系一次。
3.6 按照甲、乙方要求携带身份证及生活学习用品。
为保证工学结合的正常开展，甲、乙、丙三方应认真履行本协议，顶岗实习期间不得无故中止本协议。本协议一式三份，三方各持一份，并具有同等的法律效应。
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表： 乙方代表：
丙方（签名）：
时间： 年月日
甲方：_________
乙方：_________
根据高等院校学生培养目标及要求，甲乙双方本着友好相处，资源共享，优势互补，相互协作，互惠互利，共同发展的原则，就加强协作、共同努力建设好_________专业教学实习基地，达成如下协议：
一、甲方的责任与义务：
1．发挥学校的智力优势，为乙方提供技术支持和服务，为乙方培训员工，讲授相关专业知识，向乙方推荐优秀毕业生。
2．实习活动期间，甲方学生必须遵守有关法规和乙方的管理制度。
3．实习期间由甲方派出实习指导老师全面负责实习指导，负责对学生进行思想政治，组织纪律，道德诚信，安全工作等相关方面教育和日常管理，以及其它相关工作。
4．甲方应提前向乙方提交学生的实习计划（如学生人数、专业、实习时间、实习内容等）。
二、乙方的责任与义务：
1．在不影响乙方正常工作情况下，为甲方学生提供实习条件和便利，协助甲方完成实习教学任务。
2．根据甲方的实习计划和学生自身条件，提出具体实习安排方案(要求)，将该专业学生安排到乙方设定的岗位上学习和锻炼。并尽快反馈甲方，沟通确定后，以便双方执行。
3．乙方应派人员参加实习领导工作，并提供适当专业技术人员，管理人员参与实习指导工作。
三、其它
1．其它未尽事宜，经双方协商解决。
2．本协议一式两份，经双方签字盖章后生效，甲、乙双方各执一份。
3．本协议书有效期限从_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
负责人（签字）：_________ 负责人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
主办单位：_________
协办单位：_________
为贯彻教育为*建设服务的方针，多渠道培养高层次的专门人才，_________举办研究生课程进修班。为了确保各项工作顺利进行，现就有关事宜协议如下：
一、招生专业：
_________。
二、招生计划：
_________人（不足_________人，是否开班由甲方决定）。
三、培养方式：在职学习，即学员不脱离工作岗位，由_________派教师到教学点授课。
四、学习年限：_________年。
五、收费项目：
（1）报名费：人民币（大写）_________元／人。
（2）总学习费用：人民币（大写）_________元／人（不包括教材资料费和申请硕士学位的费用）。
（3）以上费用于学员报到注册时由_________财务人员一次性收取，并开具盖有_________财务专用章，国家认可的_________统一收款收据；其他人员不得以_________名义收取任何费用。
六、协议各方必须履行的职责：
（一）甲方：
（1）制订培养方案和学年教学计划，承担专业课的教学任务，聘请公共课教师，提供教材和阅读书目等资料（费用由学员自理），确保任课教师按计划开课，及时与乙方联系等。
（2）审查学员资格，审定培养方案和学年教学计划，协调公共课教学，组织学位课程考试，检查教学质量，成绩管理，结业资格审查和结业证书的发放等。
（二）乙方：
组织生源，提供教学场所及其他必要的教学条件，协助甲方实施培养方案与教学计划，选派专人担任班主任负责日常管理，接待甲方授课教师和有关管理人员等。
七、经费分配：
学员所交费用主要用于教学，其分配比例为：
（1）甲方：_________总分配的经费为总学费的_________。
（2）乙方：总分配的经费为总学费的_________，主要用于_________。
八、通过学习，全部课程考试成绩合格者，发给《_________研究生课程进修班结业证书》。学员结业后，若申请学位，需严格按照国务院学位委员会学位[1998]54号文件、_________办理。
九、协议各方应严格按照国务院学位委员会和_________的有关规定办学。任何人不得违反规定，向学员作任何超出国家和_________有关办学规定的承诺。如果一方未能履行自己的职责，另一方有权追究违约方的责任并督促其履行应承担的职责。
十、在本协议执行过程中，若国务院学位委员会有新规定，则由协议双方根据新规定协商解决本协议执行中出现的问题。
十一、未经双方协商一致，任何一方不得变更本协议条款。
十二、本协议经双方签字盖章之日起生效，一式_________份，甲方_________份，乙方_________份。本协议未尽事宜和办学过程中出现的新问题，由协议双方依据合作精神和协商原则妥善解决。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________
委托代理人（签字）：_________ 委托代理人（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
甲方：_________
乙方：_________