一、成立领导小组：
组长：主管业务副院长
组员：医务处、院感科、护理部、感染性疾病科、药剂科及检验科主任
二、医院感染突发事件的报告：
1、出现医院感染暴发流行趋势时临床科室医生立即报告科主任，同时上报院感科。
2、经调查证实发生以下情形时：5例以上疑似医院感染暴发;3例以上医院感染暴发应于12小时内报告县卫生局，并向县疾控中心报告。
3、证实发生以下情形时：10例以上的医院感染暴发事件;发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》要求进行报告。
4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。
三、出现医院感染暴发事件时，应采取下列感染控制措施：
1、院感科接到报告后，应及时到达现场进行调查处理，采取有效措施，并将调查证实发生的医院感染暴发事件报告院领导。主管院长接到报告后，迅速组织人员开展感染控制及流行病学调查工作，并从人、财、物等方面予以保证，使感染控制有序、高效展开，将受到感染人群缩小到最低范围。
2、医务科负责组织专家进行会诊，协助临床科室查找感染源及传播途径，隔离相关病人，防止感染源的传播及感染范围的扩大。
3、护理部负责协调护理人员，协助做好各项消毒、隔离及病人安置工作。
4、检验科负责各种病原学检测。
5、药剂科、器械科、总务科负责应急物资、药品的准备和发放工作。
6、感染管理科负责流行病学调查：
a.证实医院感染突发事件，对怀疑患有同类感染病例进行确诊。
b.查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
c.查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
d.制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人做适当的治疗，进行正确的消毒隔离处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
e.分析调查资料，对病例在科室的分布、人群分布和时间分布进行描述;分析原因，推测可能的感染源、感染途径和感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断。
f.出具调查报告，总结经验，制定防范措施。
四、医院感染暴发的预防措施：
1、开展医院感染的监测：及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施。
2、加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用。
3、加强医院消毒灭菌效果的监督监测。
4、强化医务人员手卫生依从性。
5、加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、消毒产品的'管理等。
6、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理。
7、及时汇总和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性。
8、做好卫生应急物资储备，包括医疗救护的药品及器械、消毒药械、个人防护用品等，以保障卫生应急工作进行。
一、督导目的
进一步落实《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》等法律法规和《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件规定，加强和规范医院感染管理，查找医疗机构医院感染管理存在的问题，有针对性的采取措施，标本兼治，持续改进，不断提高全县医疗机构医院感染管理能力和水平。
二、督导范围
县直医疗机构和70%以上基层医疗机构（包括各乡镇卫生院、村卫生室、个体医疗机构）。
三、督导时间
20xx年3月21日至4月1日，具体督导行程安排由督导组提前与各医疗机构联系。
四、督导方式
本次督导检查由县卫生计生局负责制定实施方案，县卫生计生综合监督执法局配合实施。根据工作需要，县卫生计生局成立本次督导检查工作专班，负责本次督导工作，组成人员名单如下：
组长：县卫生计生局副局长
副组长：县卫生计生综合监督执法局局长
成员：县卫生计生局医政医管股负责人
县卫生计生局医政医管股工作人员
县卫生计生综合监督执法局副局长
县卫生计生综合监督执法局医疗卫生监督股股长
县人民医院院感办主任
县妇幼保健院院感办主任
五、督导内容
本次督导将严格按照《省县级医院和基层医疗机构医院感染管理工作质量评价标准》进行督导检查，具体督导内容详见附件。
六、有关要求
（一）提高认识，强化领导。各医疗机构要进一步提高对此次督导工作重要性的认识，严格对照标准，制定自查自纠方案，并认真组织落实。县卫生计生局督导结束后，督查情况将在全县范围内进行通报。
（二）突出重点，务实实效。各医疗机构要认真剖析存在的突出问题，查找薄弱环节，要认真总结医院感染管理工作中的经验和不足，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，切实提升医院感染管理能力与水平。
一、感染事故分类
（一）重大感染突发事故是指对人、动物构成严重威胁，具有高度侵袭性、传染性、转移性、致病性和破坏性的感染安全事故。
（二）一般感染突发事故是指对人、动物构成一定威胁，具有转移性和破坏性的感染事故。
当发生重大感染突发事故，造成动物疫病传播危害和人员伤害需要上级卫生行政主管部门或更多相关部门配合与援助时，启动本预案。
二、组织机构及职责分工
（一）按照预防为主，常备不懈的工作原则，成立中心感染事故应急小组，负责该预案的启动和实施，负责组织中心感染安全事故的应急处置工作。小组成员组成如下：
组长：
副组长：
成员：
(二）应急小组各成员具体职责分工如下：
xxx负责预案启动、紧急决策、总协调指挥，同时为事件责任报告人，负责事件的上报。xxx负责小组内部及与其他部门间的协调沟通。xxx负责应急处置工作，包括及时向组长通报情况。陈丽杰负责后期处置工作，同时由xxx负责协调，包括及时向组长通报情况。
三、预防及管理
积极的预防和严格的管理是减少感染事故的发生及减少事故损失的根本途径。
（一）积极的预防
积极做好检验及相关工作人员的生物安全培训，要求人员工作前阅读安全手册，人员应书面确认已接受培训，阅读并理解安全手册，保证全体人员接受过急救和紧急医学处理措施培训，工作人员根据可能接触的生物进行接种免疫。对应急装备检查是否正常，对感染危险物质漏出的控制程度的检查，对实验设备定期去污染和维护，对废弃物进行灭菌的处理处置。
（二）严格的管理
强调安全行为，良好的内务行为，严格遵守感染管理制度，严格按照生物安全的标准规程操作。
四、应急处置预案的启动
发生特大感染事故，应急小组组长在接到通知或报告后立即启动应急预案。
五、应急反应程序
特大感染事故发生后，现场的工作人员立即将有关情况通知应急小组组长。应急小组组长接到报告后启动应急预案。通知应急小组成员第一时间赶往现场。同时向市卫生局做首次报告。
（一）小组成员到达现场后，对现场进行事故的调查和评估。按实际情况及自己工作职责进行应急处置，对潜在重大生物危害性气溶胶的释出（在生物安全柜以外），为迅速减少污染浓度，在保证规定负压值条件下，增加换气次数。现场人员要对污染空间进行消毒。在消毒后，所有现场人员立即有序撤离相关污染区域，进行体表消毒和淋浴，封闭实验室。任何现场暴露人员都应接受医学咨询和隔离观察，并采取适当的预防治疗措施。为了让气溶胶被排走和较大的粒子沉降，至少1小时内不能有人进入房间。如果实验室没有中央空调排风系统，需要推迟24小时后进入。同时应当张贴“禁止进入”的标志。封闭24小时后，按规定进入行善后处理。
（二）在事故发生后24小时内，事件当事人和检验科写出事故经过和危险评价报告呈组长，并记录归档；任何现场暴露人员都应接受医学咨询和隔离观察，并采取适当的防治措施，应急小组立即与人员家长、家属进行联系，通报情况，做好思想工作，稳定其情绪。
（三）小组组长在此过程中对市卫生局做进程报告，包括事件的发展与变化，处置进程、事件原因或可能因素，已经或准备采取的整改措施。同时对首次报告的情况进行补充和修正。
六、后期处置
（一）善后处置
对事故的场所、废弃物、设施进行彻底消毒，对感染样品迅速销毁；组织专家查清原由；对周围一定距离范围内的植物、动物、土壤和水环境进行监控，直至解除封锁。对于人畜共患的生物样品，应对事故涉及的当事人群进行强制隔离观察。对于实验作类似处理。
（二）调查总结
事故发生后要对事故原因进行详细调查，做出书面总结，认真吸取教训，做好防范工作。
事故处理结束后10个工作日内，应急小组组长向市卫生局做结案报告。包括事件的基本情况、事件产生的原因、应急处置过程中各阶段的主要措施及其功效、处置过程中存在的问题及整改情况，并提出今后对类似事件的防范和处置建议。
一、加强医院感染管理工作
健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度，按照《医院感染管理办法》和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，进一步加大力度，认真督导落实各项规章制度，有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。
1、加强组织领导建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提。
2、进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的决策能力。
3、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制，积极开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药房等相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。
4、临床科室医院感染管理小组加强管理及时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离制度和标准预防各项措施，保障医疗安全。
二、严格监测和监督工作
医院感染的监测按照医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。
要求临床医师熟练掌握其诊断标准，改变医务人员对医院感染的监测意识。每月对临床科室及检验科进行院感检查。
三、加强重点部门的医院感染管理
1、要求治疗室、换药室分区合理、清洁整齐，无菌物品在有效期内，工作人员应穿工作服、戴口罩。
2、严格执行无菌操作。
3、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
4、加强医疗废物管理。
1）医疗废物分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
2）登记本记录规范，无漏项、代签字等。按时上交。
四、加强落实执行《手卫生规范》
制定并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
五、加强医务人员的职业防护
1、按照《职业病防治法》及其配套的规章和标准，制定医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制定具体措施，提供针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。
2、加强全院职工的职业暴露知识的培训，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当出现职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按
要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。
六、开展医院感染知识培训，提高医院感染意识
1、加强医院感染管理队伍建设
医院感染管理人员及时参加医院感染控制与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素质，使医院的感染管理制度化、规范化。
2、医院感染知识的全员培训
制定医院感染知识培训计划、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗的人员进行医院感染知识岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使广大医务人员充分认识到医院感染工作的重要性，掌握医院感染的基本知识和技能，促进医院感染的有效控制。
为认真贯彻落实《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，加大传染病防治执法检查力度，依法纠正、查处违反卫生法律法规的行为，严格控制院内感染的发生，结合我区实际，特制定本方案。
一、指导思想
依法做好传染病防治和医院感染监督工作，切实履行传染病防治监督职责，严格落实责任制和责任追
究制，促进传染病防治及医院感染工作法制化、规范化、科学化，维护广大人民群众身体健康和生命安全。
二、监督检测依据
采样检测依据为中华人民共和国国家标准（医院消卫生标准gb15982、1995）
三、监督监测对象
（一）区级发证和管辖的各级各类医疗机构。
（二）区疾病预防控制中心。
四、监督监测内容和范围
（一）医疗机构
传染病疫情报告、传染病预防控制措施、医疗废物处置、艾滋病防治、消毒剂使用情况的监督检查以及消毒灭菌效果监测（微生物培养）。
（二）疾病预防控制机构
传染病疫情监测、疫情信息报告管理、疫情调查处理、医疗废物处置等情况。
五、工作要求
区疾病预防控制中心和区级发证和管辖的各级各类医疗机构要充分认识开展传染病防治和医院感染监督监测工作的重要性，各部门加强配合，各负其责，突出重点，严格按本实施方案的要求按时完成工作任务。
（一）区卫生监督所职责
负责执法监督检查工作，制定样品抽样的范围、数量、顺序、检验项目等工作，印制和填写相关表格和单据。
（二）区疾控中心职责
负责完成现场采样监测培养并按时出具结果报告。
（三）监测样品抽检范围和数量
1、治疗室、手术室、产室、婴儿室、消毒供应室、口腔科、内窥镜室等科室为监测的重点部位，采样内容为空气、工作台面、无菌物品、消毒液、医护人员手表面。
2、二级规模以上医院根据科室设置采样20—30份，乡卫生院、门诊部以及同等规模的医疗机构采样5---10份，其它诊所采样2---5份。
六、时间安排
6月～9月。