派出所：
兹有 前来我处申请办理/代为申办 的`出生公证。据其称 现(原)户口登记住址为北京市 ，请协助调查，并将 的姓名、曾用名、性别、出生日期、出生地点、其生父母姓名填入下列表格，交办理人带回，以便及时为申请人办理公证书。
此致
敬礼
北京市方圆公证处
年 月 日
新生儿姓名：()性别;(女)
出生日期(20xx)年(1)月(9)日(07)时(20)分
出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡
出生孕(周)(41)周
健康状况(√)良好一般差
体重(3500)克身长(55)公分
母亲姓名：（王容）年龄：(23)国籍：(中国)民族：(汉)
身份证号：（5xxx6）
父亲姓名：（缪祥逵）
身份证号：（53xxx3x）
出生地点分类：(√)医院妇幼保健院家庭其他
接生机构名称：（玉龙乡卫生院）
签字：
日期xxxx年xx月xx日
签发机构(盖专用章)
时间：（20xx）年（02）月（17）日
兹证明赵xx(男)于xxxx年xx月xx日在（江苏省盐）城市出生。
赵xx的父亲是赵yy，赵xx的母亲是李zz。
中华人民共和国（福建省福州）市公证处
公证员：卓xx
二xxx年七月三日
注意：需要贴照片，并在照片上盖钢章;在日期上盖公证处章。