卫计系统安全生产检查自查报告范文
根据卫生局安全生产会议精神要求，结合实际情况，我院及时召开会议，周密部署各项工作，立即对医疗安全，治疗仪器、氧气、锅炉、高压消毒锅、配电室、电梯等水、电、气设备，易燃易爆、毒麻药品、消防安全、灾害性应急预案等进行了全面的自查自纠，现将自查情况总结如下：
一、 成立安全检查领导小组，明确责任，狠抓落实。
二、 成立以院长为组长，各主管院长为副组长，各科室主任为组员的安全生产领导小组。
开展全体职工大检查动员会，由安全生产领导小组，逐项讨论研究涉及安全的各种隐患，明确分工，责任到人，层层落实。按照“谁主管，谁负责”的原则，对自查内容进行梳理，将安全责任层层分解，逐一排查。对检查出来的问题立即整改，整改方案和整改结果报安全检查领导小组组长签字。
三、 各个领域，逐项排查
（一） 医疗安全。
检查“首诊负责制”、“三级医师查房制度”、“疑难病历讨论制度”、“会诊制度”、“死亡病历讨论制度”等十五项医疗核心制度的落实情况，临床路径管理情况，检查各项制度在实施过程中，是否根据“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”要求，加强细节管理，从制度完善到职责落实，从技术操作到病历书写、从药物应用到医疗废物处理，检验、放射、ct、超声等都做了详细的排查。其检查结果如下：
1、医疗质量管理责任明确，科室各项规章制度、人员职责及工作流程落实到位。
科主任作为科室第一责任人，能严把科医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查等环节质量，使得一系列医疗质量与安全等核心内容得到落实，加强医疗服务质量管理和医患沟通，严防医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善的医疗质量安全管理体系。
2、规范医疗行为，持续推进临床路径管理。
各科室能够严格按照临床路径管理规范结合本科室实际情况下，遵照执行的病种治疗模式，真正做到了合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。同时能够对变异因素进行分析，讨论导致变异的原因，提出整改意见，修正过程偏差，以达到终末管理向过程管理的转变。
3、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。
各项管理制度明确，有完善的放射诊断与手术、病理诊断或出院诊断对照资料与统计，机器设备专人负责，维护、保养、检查、登记记录在案；医学影像科管理符合《放射诊疗管理规定》相关要求，医技人员相对固定，相关人员持证上岗；检验科严格执行危急值上报制度，出现危急值后严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本运送、标本接收及标本监测进行复核确认，并立即告知临床，做以详细的登记。检验室严格遵照相关质控标准进行室内、室间质控。医疗废弃物、废水有专人严格按相关规定处理。
4、完善优质护理各项内容。
优化门（急）诊服务流程，推行“一站式服务”，能够对患者提供健康教育和指导，保障患者安全；在病区推行责任制整体护理工作模式，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。护理人员全面履行护理职责。护士长每天评估科室重点患者，根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工，做到能级对应，同时做好高危人群坠床与跌倒的评估，完善安全措施，减少坠床与跌倒事件的发生，发生不良事件及时进行上报；责任护士能够全面履行包括病情观察、基础护理、康复指导和健康教育等职责，在护理过程中，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。积极开展延伸服务，院科两级能够坚持对出院患者进行随访。
5、严格执行“抗菌药物专项整治活动”，积极推进临床合理用药。
按照20xx年抗菌药物专项整治工作要求及院领导的安排，建立完善了《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度》等一系列规章制度，从制度上确保抗菌药物整治工作落到实处。实现了医师抗菌药物处方权和药师调剂权计算机管理，杜绝违规越级处方的出现。特殊级抗菌药物的使用实行审批会诊制度。严格落实处方点评制度，加强了对重点科室和重点病种的用药合理性点评。
6、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理委员会，建立健全了医疗废物管理制度、医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度，并能够根据新的要求进行及时的更新、修订和完善；负责医废收集的人员经专业培训，能够熟练掌握医废管理相关要求，医疗废物收集专职人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。医疗废物按规定双层包装、分类收集、密闭运送、规范处置，污水污物排放符合要求。对感染性疾病科设立了独立专用卫生间、处置室和抢救室。备有足够数量的防护用品，手卫生及消毒设施齐全。
7、优化服务流程、改善就诊环境，方便患者就诊。指导患者就诊，有效维持就诊秩序。急救绿色通道畅通，标识清楚，急诊科急救设备齐全，处于备用状态。
(二)毒麻精药品。
实行五专管理：专人保管，专柜加锁，专用处方，专账、专册。药品库房配备保险柜存储毒麻药品，双人双锁管理，建立专帐，专人负责，帐物相符。由取得麻、精药品处方权资格的执业医师开具处方，按照《处方管理办法》要求进行开具。按照要求收回用后的毒麻药品注射剂空安瓿，并按规定进行记录。
（三）仪器设备。
仪器设备检查使用正常，均在安全使用年限范围，其电压、相位符合要求，均有接地装置。设备运行环境清洁、干燥，房间环境符合设备使用要求。操作人员经岗前培训后持证上岗。仪器设备有定期性能检测记录。
（四）消防安全。
灭火器材和消防安全标志完好情况，紧急疏散通道通畅；消防器材均在有效期内，可安全使用。同时保安科到每个科室进行消防知识培训，讲解演示了消防栓、灭火器的使用；火灾发生时如何报警、自救和引导患者疏散；如何扑灭初期火灾；强调消防通道的位置等知识。
（五）锅炉、压力容器
锅炉、高压蒸汽灭菌器均在安全使用年限范围，操作人员持证上岗，仪器设备日常保管、使用、登记、检查与维护专人负责，器械科定期检查维修，目前所有压力设备安全有效运行，无安全隐患。锅炉房内通道畅通，无易燃、易爆等杂物堆放。
（六）水、电、氧等。
水、电、氧、电梯等通路检查合格，无安全隐患，科室应急灯及时充电，摆放到位。
（七）公用车辆。
对我院的公用车辆进行了严格的检查和保养，对急救车辆上的急救设备、急救药品逐一排查，对过期的药品进行了更换。严格落实我院车辆管理，严禁酒后、疲劳驾车。
（八）灾害性事件和突发公共卫生事件。
组织全院职工学习灾害性应急预案和突发公共卫生事件的处理流程，在保证日常医疗救治工作的同时，确保能够随时开展突发公共卫生事件救治工作。
通过这次医疗安全大检查的全面落实，不仅使我们对全院安全隐患进行了及时的纠正和防范，同时也使我们充分认识到在医院管理的各个环节中应该重点关注和需要持续改进的问题。只有注重细节管理，强化细节标准，防漏补缺，严防死守，才能确保医疗质量，确保安全生产，推动我院医疗事业的不断发展。
20xx年以来，我院的安全生产工作在县卫生局的领导下，始终坚持"安全第一，预防为主"的安全生产方针，从提高认识入手，加强领导，完善制度，强化管理，深入开展安全检查，积极消除事故隐患。通过全院职工的共同努力，较好的完成了县卫生局下达的安全责任目标，未发生一起安全事故。
我院在安全生产工作方面的具体做法：
1、高度重视落实责任，成立了一院长为组长的领导小组，召开院务会落实责任。
2、突出重点，对安全问题进行了全面检查：
1）消防安全，重点检查人员疏散通道，疏散楼梯，安全出口是否通畅，消防设施是否正常。
2）电器设备安全，重点检查用电线路是否老化，负荷是否过载。
3）建筑安全，重点排查了老医院房子，特别是墙壁裂缝渗水。农民健康体检中心屋顶漏水现象严重，现已及时找施工队进行处理。
4）医疗安全，医生首诊负责制落实，落实专人负责医疗器械消毒，浸泡。
总之，今年上半年我们在安全大生产中取得了一点成绩，但与县卫生局的要求还有一定距离，我们将认真总结利用年上半年的工作经验，力争年下半年工作，使我院在安全生产工作上一个新台阶。
根据农场的文件精神，我院立即对治疗仪器、氧气、高压消毒锅、配电室等水、电、气设备，易燃易爆、毒麻药品、消防安全、灾害性应急预案等进行了全面的自查自纠，现将自查情况总结如下：
一、成立安全检查领导小组，明确责任，狠抓落实。
成立以院长为组长，各主管院长为副组长，各科室主任为组员的安全生产领导小组。组织开展全体职工大检查动员会，由医务科、总务科、保卫科联合成立督办小组，逐项讨论研究涉及安全的各种隐患，明确分工，责任到人，层层落实。按照“谁主管，谁负责”的原则，对自查内容进行梳理，将安全责任层层分解，逐一排查。对检查出来的问题立即整改，督办小组严格跟踪督办，整改方案和整改结果报安全检查领导小组组长签字。
二、各个领域，逐项排查。
1、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。
各项管理制度明确，有完善的放射诊断与手术出院诊断对照资料与统计，机器设备专人负责，维护、保养、检查、登记记录在案；医学影像科管理符合《放射诊疗管理规定》相关要求，医技人员相对固定，相关人员持证上岗；检验科严格执行危急值上报制度，出现危急值后严格按照危急值处
理程序对标本、标本采集、标本运送、标本接收及标本监测进行复核确认，并立即告知临床，做以详细的登记。各检验专业组严格遵照相关质控标准进行室内、室间质控。医疗废弃物、废水有专人严格按相关规定处理。
2、医疗废弃物管理规范有序。
医院成立医疗废物管理委员会，建立健全了医疗废物管理制度、医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度，并能够根据新的要求进行及时的更新、修订和完善；负责医废收集的人员经专业培训，能够熟练掌握医废管理相关要求，医疗废物收集专职人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。医疗废物按规定双层包装、分类收集、密闭运送、规范处置，污水污物排放符合要求,优化服务流程、改善就诊环境，方便患者就诊。急救绿色通道畅通，标识清楚，急诊科急救设备齐全，处于备用状态。
3.毒麻精药品实行五专管理：专人保管，专柜加锁，专用处方，专账、专册。
药品库房配备保险柜存储毒麻药品，双人双锁管理，建立专帐，专人负责，帐物相符。由取得麻、精药品处方权资格的执业医师开具处方，按照《处方管理办法》要求进行开具。按照要求收回用后的毒麻药品注射剂空安瓿，并按规定进行记录。
4. 仪器设备检查使用正常，均在安全使用年限范围，其电压、相位符合要求，均有接地装置。
设备运行环境清洁、干燥，房间环境符合设备使用要求。操作人员经岗前培训后持证上岗。仪器设备有定期性能检测记录。
5.灭火器材和消防安全标志完好情况，紧急疏散通道通畅；消防器材均在有效期内，可安全使用。
同时消防部门到医院进行消防知识培训，讲解演示了消防栓、灭火器的使用；火灾发生时如何报警(电话8191119)、自救和引导患者疏散；如何扑灭初期火灾；强调消防通道的位置等知识。
6. 高压蒸汽灭菌器均在安全使用年限范围，仪器设备日常保管、使用、登记、检查与维护专人负责。
目前所有压力设备安全有效运行，无安全隐患，水、电、气、氧、等通路检查合格，无安全隐患。
三、灾害性事件和突发公共卫生事件。
组织全院职工学习灾害性应急预案和突发公共卫生事件的处理流程，在保证日常医疗救治工作的同时，确保能够随时开展突发公共卫生事件救治工作。
通过这次安全大检查的全面落实，不仅使我们对全院安全隐患进行了及时的纠正和防范，同时也使我们充分认识到在医院管理的各个环节中应该重点关注和需要持续改进的'问题。只有注重细节管理，强化细节标准，防漏补缺，严防死守，才能确保医疗、消防安全，推动我院医疗事业的不断发展。
为进一步落实安全生产责任，深入排查治理安全隐患，堵塞安全监管漏洞，建立安全生产长效机制，提高安全生产保障水平，根据县安委会《关于印发xx县安全生产大检查工作实施方案的通知》（德安生字〔〕13号）和市卫生局《关于集中开展安全生产大检查的紧急通知》（九卫办字（九卫办字〔〕77号）文件要求，6月至9月，卫生局在全系统集中开展安全隐患大排查工作，同时对农业局、爱民乡进行安全生产专项督查。现将工作总结如下：
一、迅速行动，科学部署，广泛动员
一是成立组织，健全机构。为加强安全生产大检查工作的组织领导，卫生局成立了由局长任组长、分管领导任副组长、各医疗卫生单位负责人为成员的安全生产大排查工作领导小组。领导小组下设办公室，设在卫生局人秘股，由分管领导任办公室主任，相关股室成员为成员，明确了安全生产联络员。领导小组的成立，为安全生产大排查工作的开展提供了坚强的组织保障。二是制定方案，明确要求。根据德安生字〔〕13号和九卫办字〔〕77号文件要求，结合本系统实际，制定了《关于集中开展安全隐患大排查的紧急通知》（德卫字〔〕85号），《通知》明确了卫生系统安全生产大排查工作总体要求和目标、排查范围、排查内容、排查方式和有关要求，制定了《卫生系统安全隐患大排查表》。三是召开会议，科学部署。6月28日，卫生局召开全系统安全生产大排查专题会议，卫生局局长、分管副局长、各医疗卫生单位负责人参加了会议，会议传达了省、市、县各级安全生产会议和文件精神，分析研判了本系统安全生产整体形势，下发了《关于集中开展安全隐患大排查的紧急通知》，对本系统安全生产大排查工作进行了安排部署。
二、全面覆盖，落实要求，开展自查
卫生局下属各医疗卫生单位按照相关法律法规、规程规范和技术标准要求，结合本单位实际，广泛开展安全生产自查工作，严格细致、认真检查事故易发重点场所、要害部位、关键环节，排查出的隐患、问题制表列出清单，建立台帐，制订整改方案，落实整改措施、责任、资金、时限和预案，并对本单位安全生产状况进行全面评估，并将有关资料上报县卫生局备案。
三、精心组织，深入基层，督导检查
卫生局在活动期间，深入各医疗卫生单位和交叉督查单位爱民乡及农业局，落实全覆盖、零容忍、严执法、重实效的要求，开展安全生产专项督查，有力地促进相关单位提高安全生产工作。
（一）系统内部查督。
7月至9日，县卫生局组织人员成立安全生产检查组，通过听汇报、看资料、查现场等形式，对全县各医疗机构毒麻药品管理、消防安全、配电房、安全用电、电梯、用氧安全、压力容器、医疗废物、生物安全、大型设备避雷、治安等十一项内容进行安全生产专项检查。经检查发现大多数单位能将安全生产工作摆在重要位置，成立了由单位一把手任组长的安全生产工作领导小组，确定了分管领导和成员，明确了相关工作人员职责，按要求制订了有关方案、制度、措施，定期安排部署安全生产工作，基本形成一级抓一级，层层抓落实的工作格局；各医疗机构能根据上级安全生产工作要求，结合本单位实际，加强安全生产管理，基本能做到人员到位，责任到位，措施到位；部分单位针对自查和卫生局督查发现的安全隐患，制订整改措施，能按要求将安全隐患整改到位。对督查情况进行了现场反馈，对发现的问题及不足提出了整改意见和要求。
（二）交叉督查。
卫生局交叉督查的单位是爱民乡和农业局。7月至9月，卫生局多次深入被督查单位开展安全生产专项督查，通过督查发现，被督查单位能按照有关要求落实好各项工作。一是迅速部署，成立组织。爱民乡和农业局均高度重视安全生产工作，在做好安全生产日常工作的同时，根据德安生字13号文件要求，将安全生产大检查作为当前重要工作来抓，召开有关会议，研究部署相关工作。二是制定方案，明确要求。爱民乡和农业局均根据县有关文件要求，结合本单位实际，制订本单位安全大检查实施方案，明确了总体要求、检查内容、方法步骤、有关要求，并将方案报送至安监局备案。三是落实措施，开展自查。爱民乡和农业局均根据方案要求，对下属单位和部门进行了安全生产自查，并按要求填写有关统计表。
四、注重实效，加强整改，消除隐患
各单位针对此次安全生产检查发现的安全隐患，制订切实可行的整改方案，落实整改经费，明确整改责任人，深入开展安全隐患整治工作。对可以立即整改的，切实整改到位；对不能立即整改到位的问题和隐患，制订并落实防范措施，限期整改。如卫生局下属县直二院积极与消防大队联系，更新一定年限的灭火器；河东卫生院新购置了灭火器，对部分线路进行了改造，有效消除了安全隐患；车桥中心卫生院对医院部分老化线路进行了改造；聂桥中心卫生院消除了收费室用电安全隐患。
卫生局安全生产大排查工作取得了预期成绩，有力地促进本系统安全生产形势持续稳定。在今后的工作中，我们将进一步落实责任，进一步强化措施，进一步加强督导，推动安全生产工作再上新台阶。
根据宜卫[20xx]222号《关于进一步加强医疗安全管理工作的通知》精神，为了进一步加强医疗质量安全，切实树立"以病人为中心"的医疗服务理念，结合开展新一轮"三好一满意"，深入开展"医疗质量万里行"、"抗菌药物临床应用专项整治"等活动，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报告如下：
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。
2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。
4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。
5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病及时进行会诊，有效保障了医疗安全。
6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。
7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。
8、落实疑难病例会诊讨论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等情况进行检查，对发现的问题向全院通报并及时整改，不断的提高了医疗安全管理。
二、加强医患沟通，增进医患理解
1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如：入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。
2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于有创性或介入性操作和治疗，
4、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，并做好交接班工作。
5、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。
6、加强医院投诉管理工作，实行"首诊负责制"，积极化解矛盾纠纷，维护医患双方合法权益，避免矛盾升级扩大化。
三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对
1、严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，依法处理相关责任人并予以通报。
2、不断完善医疗安全事件的应急处理预案，做到积极有效应对，尽可能的消除医疗安全事件的不良影响。
四、存在的不足
通过此次自查，我们也发现了一些不足：
1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技能。
2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全，过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。