铁路事故反思会议总结
20xx年8月5日14点40分，由段长主持在段办二楼会议室召开了安全生产委员会会议，段党政工团领导、段办、党办、安监、技术、教育及运转、检修车间以及宝丰分段等领导参加了会议。会议对七月份的安全生产情况进行了分析，对八月份的安全重点工作进行了部署。现纪要如下：
一、七月份安全生产情况
(一)行车方面：
七月份，全段干部职工按照段各项工作部署，强化安全管理，严格落实标准化作业，特别是认真贯彻执行大战七、八、九安全控制措施，确保了安全生产的基本稳定。七月份消灭责任了望一般及其以上事故，截止7月31日，实现安全生产74天。七月份防止行车事故164件，其中防止险性事故10件，防止一般事故14，防止路外伤亡事故140件。
七月份发生行车关系问题25件，比上月的44件减少19件，下降43%;比去年同期的17件增加8件，上升47%。其中机车质量问题16件，比上月的31件减少15件，下降48%;辆故3件;坡停2件;弓网2件;分离1件;机车迟拨1件。按车间分：
洛阳运转13件，比上月的20件减少7件，下降31%;比去年同期的11件增加4件，上升36%。其中机车质量问题5件，比上月的8件减少3件，下降38%;弓网2件;坡停2件;分离1件;辆故3件。
三西运转2件，比上月的12件减少10件，下降83%，与去年同期的2件持平。其中机车质量问题2件，比上月的11件减少9件，下降82%。
宝丰运转10件，比上月的12件减少2件，下降17%;比去年同期的4件增加6件，上升150%。其中机车质量问题9件，比上月的12件减少3件，下降25%;机车迟拨1件。
(二)监控装置“用、管、修”方面
1、运器放风：七月份运器放风39件，比上月的36件增加3件，上升8%。其中乘务员责任放风30件，占放风总数的78%，比上月的23件增加7件，上升31%，电务信号不良放风7件，占放风总数18%;平面调车放风2件(宝丰)，占放风总数4%。按车间分为：
洛阳运转放风21件，与上月的21件持平。其中责任放风15件，占放风总数71%，比上月的10件增加5件，上升50%。电务信号不良造成放风6件，占放风总数29%。
三西运转放风8件，与上月的8件持平，均为责任放风8件，与上月的8件持平。
宝丰运转放风10件，比上月的7件增加3件，上升43%。其中责任放风7件，占放风总数的70%，其他原因放风3件，占放风总数30%。
2、监控设备故障：七月份发生各类监控设备故障16件，比上月的18件减少2件，下降11%。其中洛阳11件，宝丰5件。
(三)车机联控方面：
七月份输出各类信息44条，其中重要信息16条(无线列调故障2条、进出站信号机故障8条、线路晃车5条、线路上有障碍物1条);输入各类信息28条。输入的信息全部按规定定责、考核，调车联控未产生信息。
(四)路外方面：
七月份发生路外伤6件，全月总走行4790839公里，每百万公里1.25件，按车间分：洛阳运转5件，全月共走行2389466公里，每百万公里2.1件，宝丰运转1件，全月共走行1575367公里，每百万公里0.06件。本月三西运转车间消灭了路外伤亡事故。
(五)其它方面：
按照铁路局郑铁办〔20xx〕209号《关于贯彻全路“7.24”电视电话会议精神，抓好当前全局安全重点工作的意见》精神，在全段开展了安全大反思活动。27日交-班会上，段长宣读了“209”文件要点，学习贯彻了刘部长讲话和会议精神。当日下午，段领导班子全体成员再次集中学习了“209”号文件和刘部长讲话，并组织开展了反思讨论，对抓好当前安全重点工作提出了具体要求。各车间，特别是洛阳、三西、宝丰运转车间，围绕西安局“7.20”和沈阳局“7.31”这两起事故，加强宣传教育，认真组织机车乘务员吸取教训。要求管理干部，尤其是指导司机首先要吃透事故实质，在教育乘务员时，要从吃透并吸取事故经过及注意要点入手，从理解臆测行车及违章蛮干的危害入手展开教育。另外，认真组织进行机务乘务员《技规》235条、279条以及汛期雨天行车办法的学习和考试工作。同时，以“反违章、灭违纪”为主要内容，迅速开展整纪刹风活动，狠杀违章违纪。各级检查组积极深入现场一线进行突击检查和现场抽查，强化现场作业的指导和控制。
二、存在问题：
1、个别职工两纪松弛的问题，仍然没有得到有效遏制。7月25日，洛阳运转的S6-025机车和S4-6113机车，均因人为因素蓄电池充电机组自动开关在断开位，而乘务员交接-班不认真检查机车，未发现蓄电池充电机组自动开关在断开位，运行中呼唤应答未认真执行，亦未认真确认仪表显示，最终导致蓄电池不能正常充电，长时间放电、严重亏损，构成机破。
2、个别乘务员的应变能力极差，畅通意识极其淡薄，应急处理能力有待提高。7月18日，洛阳运转S4-359机车牵引33082次，在陇海线巩义东～穆沟间因机后第28～29位车辆制动软管连接器脱开，列车起非常停车，但司机忽视了线路状况为大上坡道、雨天粘着牵引力不足、运行前方还有绝缘分相、牵引的列车为4150吨的重载货物列车等实际情况，且违反穆沟机外起车限制3000吨的规定，不及时请求救援，盲目多次强行起车均不成功，停车1小时36分钟后方不得已才请求救援，严重干扰了陇海线的正常运输。
3、少数乘务员的列车操纵仍然不规范，列车平稳操纵技术有待提高。7月8日，洛阳运转S4-368机车牵引15006次，运行中因辅助回路瞬间过流跳主断，但司机没有及时将调速手柄未回零，导致合不上主断，构成机破。7月9日，洛阳运转K76机车担当27009次重联，运行到下交口～三门峡间，因司机使用电阻制动时操纵不当，双机配合不规范，造成分离。
4、检修车间在落实段围歼机破措施方面还存在有差距，对新品上车把关不严，机车质量隐患仍然存在，尤其是宝丰检修车间，在7月份宝丰分段发生的9件机破中，就有8件列宝丰检修车间责任。如7月2日，宝丰DF4-6393机车牵引22025次，因宝丰检修对上车的新品把关不严，机车高温静液压泵柱塞折断，顶断泵体螺丝，导致机破。
5、7月11日～21日，组织对洛阳、三西、宝丰相关部门三季度“915”文件的贯彻、落实和执行情况进行了自检自验，暴露出个别部门、个别车间对“915”文件精神重视不够、落实不到位、弄虚作假的现象仍然存在。虽然有个别客观方面存在的问题，但是更多的是日常管理方面存在问题。
6、运器使用方面，个别乘务员速度意识差，运行中思想不集中，关键时间、关键地点两人互控差，造成运行超速，危及行车安全。
会上，段领导分别对七月份的安全生产情况进行了分析和总结。党委袁书记在会上指出，七月份安全生产保持了基本稳定，但也存在一定的问题，各车间要结合安全大反思活动，转变工作态度和工作作风，理顺管理思路，完善管理制度，落实好逐级负责制，树立正确的安全理念，构建安全文化。在围歼机破方面，各级管理干部要真正扑下身子、下大力气投入到管理上去，特别要走出机车质量问题不好解决、不好控制、不好扭转的误区，要大力形成围歼机破的态势，稳定和提高机车质量。同时，要加强做好思想政治工作，注重引导职工的思想观念和解决职工的思想问题，为安全生产的.稳定做出努力。
王段长指出，七月份，一是各项运输生产指标基本完成;二是安全生产基本稳定有序，消灭了一切事故;三是机车质量呈上升趋势;四是防洪抢险任务圆满完成;五是干部作风有所转变。
针对存在的问题，王段长指出，一是职工素质不高，业务技术和思想意识偏低，这些因素在于管理干部，要做好对较差职工的教育，特别要加强教育培训和机车应急故障处理办法的学习，逐步提高他们的素质;二是基础管理不扎实，“220”和“915”工作的开展仍不规范。
对八月份的工作，王段长做了重点部署：
1、认真吸取事故教训，深入开展安全大反思活动，确保安全稳定。要认真组织学习《技规》235条、279条，要注意消除死角，要叫响“臆测行车就是自杀，违章蛮干就是杀人”的口号，大力杜绝和消灭违章违纪。同时要加强“运器”检索，对区间停车、区间救援等非正常情况必须做好件件分析。
2、认真落实防洪防汛、施工和特殊行车办法，重点卡住了望、速度、待乘、雨天行车办法的落实以及“拉二钩”等关键，加强对出、入、转、挂、调联控制度执行情况的监听和抽查，要消灭臆测行车，消除侥幸心理。
3、大力开展行车设备整治。一是要做好机车质量普查，检修上线普查工作要形成制度化;二是要抓好“220”的整改。三是运转车间要盯住乘务员的报活，做到有活就报，不漏掉一个隐患。
4、做好“915”存在问题的整改，迎接路局的检查对规。
5、加强油库和危险品运输管理，严格落实油库巡检制度，抓好消防检查，同时，加强燃油的日常管理。
6、以党员先进性教育为契机，确保教育两不误和安全双促进。
三、会议确定了两项安全关键整治工作：
1、宝丰内燃机柴油机油路软管破损导致机破的问题，由宝丰技术、检修负责普查整治，消除隐患。
2、阳城站弓网问题应引起重视，由安监科负责，做好信息的沟通和反馈，减少刮弓引起的经济损失。
四、会议明确了三项规定：
1、三西、宝丰安全监察人员均为洛阳机务段安监科派驻人员，负责全段的安全监察指导工作，任何车间和部门必须在工作上积极配合。
2、今后，运行中凡发生由于调速手柄不回零而造成机破，由车间教育副主任在安委会上作检查。
3、各折返段燃油报表一律送技术科，由技术科负责统一上报铁路局。
五、几项具体工作：
1、由副段长赵崇安、李爱国负责，组织对特殊行车办法进行重新整理、完善和规范。
2、由副段长赵崇安、柳甲贤负责，做好“四显示”改造和施工行车安全措施的制定及落实。
3、由总工程师赵建华、副段长刘同峰负责，制定段“220”对规检查制度。
4、由洛阳、三西、宝丰运转车间主任负责，组织对全体指导司机《铁路行车事故应急处理程序和办法》31条的考试。
5、由副段长柳甲贤负责，组织起草制定调度整合的有关制度和管理办法