社区居民健康档案不仅是国家基本公共卫生服务项目之一，更是开展其它社区卫生服务前提性、基础性和关键性的工作。只有做好这项工作，才能使社区卫生服务、疾病控制和妇幼保健等机构能更好地了解和掌握辖区内居民基本健康状况及其变化和趋势，做出正确的社区诊断并制定针对性的社区卫生干预措施，从而更有效地为居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导服务。为此，我们做了大量人力物力投入，使这项工作取得明显的效果，现总结如下；
一、关键在于“三带头”，规划计划先行一步，措施要全程落实
我们要让团队高度关注并投身于建立居民健康档案工作中去，首先要使中心、服务站和健康档案小组负责人带头转变观念，统一认识到建立居民健康档案的重要性和必要性，居民健康档案与门诊病历和住院病案有着明显的区别，前者是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，为全科医生在开展连续性治疗、保健和康复时提供病人全面的基础资料，也是社区卫生工作者扩大和加深临床经验乃至科研的工具；后两者仅仅是对一次疾病的诊疗过程的记录。如通过对高血压、糖尿病居民建立健康档案并进行规范管理，我们则可以了解居民用药习惯、方法以及其在治疗上存在的问题；开展健康体检可以了解老年居民胆结石、脂肪肝等实际发病情况及其罹患因素；通过深入社区，入户调查，我们还可以了解居民其它卫生状况，如其所在社区、家庭以及人文背景等情况，为下一步开展社区健康干预打下基础。我们在工作中认识到，首先要加强领导，成立由中心主任任组长的居民健康档案管理领导小组，制定工作计划和实施方案，完善服务流程，注重措施落实，其中关键在于负责人全程参与，能第一时间了解和掌握第一手资料和现场解决问题。
二、精心安排，完善流程，分工协作，力争达标或超标
为了保证居民健康档案按时、按量、按质达标或超标，我们首先做好计划安排，采取多种建档方式，根据具体情况灵活应用。如我们利用每月各服务站定期三天“社区慢病管理和健康教育日”有场地、有人气优势为主集中建档，同时配合入户调查对建档和更新档案进行补充和完善。具体工作要制定相关适宜的细则，如安排合适的入户调查时间，成立由中心、服务站和居委会或物业共同组成的“专职和兼职”健康档案小组。在选择建档小区时，应以住宅小区或人文背景类似的社区等为单位，以便于居民接受。建立科学实用的服务流程有利于提高建档效率如男女搭配的建档小组、佩戴胸牌的着装、合适的入户时间、采取在某一小区或住宅区开展集中调查的措施等等。为了提高建档的效率和质量，采取分工协作、分工不分家、边建档边整理、集中完善等措施，按要求建档必须达标，力争超标。
三、发挥优势，多方联动；加强培训，提高质量；求真务实，紧抓重点
以中心为主导和骨干，发挥其决策和技术优势；以服务站为抓手和平台，利用其地理和熟悉优势；以居委会或物业为帮手和向导，借助其人脉资源和地主优势，三方联手，共同参与建档工作。建立真实、完整的居民健康档案对以后各项工作开展非常重要，因此为提高建档质量，保证采集的第一手资料准确性、完整性，需要加强对相关人员开展专项技术培训。居民健康档案的建立和使用，要结合实际，本着方便、实用和便于以后接轨的原则，不要不切实际生搬硬套国外或书本经验，要做长远规划，分步实施，才能提高其实用性和可操作性，并使之逐步完善。如目前由于重视程度不够、电子档案未开通和多为纸质档案等因素限制，即使建档也可能是“死“档，“束之高阁”之档；而业务繁忙时，伤风感冒等小伤小病也去从数千份档案中去翻找，也不切实际。
因此，在目前各方面条件都不成熟的情况下，为了尽量发挥居民健康档案的作用，我们采取中心和服务站联合管理，把高血压、糖尿病、残疾人等作为重点人群进行建档并重点管理，使之成为活档，有用之档。具体做法是，结合平时开展健康教育、慢病管理和免费体检等活动对档案进行管理和更新，这才是真实、务实和行之有效的做法。
四、长远规划，分解困难，分步实施，游刃有余
按照要求建档，使无“档”变有“档”，结合实际管档，使档案成“活”档。如果没有建立真实的居民健康档案，就无法开展对目标人群如高血压、糖尿病等慢病居民筛查以及掌握社区老年人、3岁以下儿童数量等有关资料，社区卫生服务各项工作将难以顺利开展。因此，我们根据中心及站实际状况和能力，本着建档只是基础，活档才是建档目的的原则，制定规划，分步实施，要建就建真实之档，可用之档。如根据居民健康档案资料我们可以从中筛查出需要进行慢病管理和健康教育的目标人群。我们将居民健康档案和慢病档案进行统一管理，目前已逐步将辖区慢病居民收之中心“麾下”，已使这部分变成活档，使高血压、糖尿病的建档率、管理率、控制率明显提高。
我们要做好社区卫生服务宣教、预防、保健、医疗、康复、计生指导等“六位一体”工作，就必须充分发挥健康教育“鸣锣开道”的先行作用，才能以此带动和促进其它各项公共卫生服务顺利地开展。因此，今年我们尤其重视开展社区健康教育，把它放在各项工作的首位，并以此带动社区慢病管理、计划生育技术指导和医疗救助等项工作的`顺利开展。
一年来，通过采取完善健康教育工作计划和实施方案，优化服务流程，加强措施落实，搞好健康教育队伍健设，增加经费投入等多项综合措施，使我们在开展健康教育时形成有人才、有场所、有人气、有效果等“四有”局面。结果，不仅营造了良好的健康教育氛围，确实提高了居民健康保健意识，取得较好的社会效益；同时也有利于其它各项工作如慢病管理、居民健康档案建档和更新等顺利地开展。现将年度工作总结如下：
一、端正态度，脑筋“急转弯”；从头做起，先当学生，后当老师
做好健康教育是社区卫生服务工作者一项重要工作和一门必修课，我们既是学生同时更是“主讲人”或老师，因此必须先当好学生，才能当好老师。由于我们开展社区卫生服务工作时间不长，缺乏相关人才和经验，加之医务人员对其较陌生，同时因做社区卫生服务临床专业性不强而不愿意做；居民因“麻木”而对其认知度不高，重要性认识不足，所以缺乏参与的动力和积极性，不愿配合，结果造成中心“心有余而力不足”和“剃头挑子一头热”的尴尬局面。
通过分析，我们体会到没有人才不可怕，可以聘请或培养，关键怕的是观念没转变，重视程度不够，出现“老脑筋，摸老牌，打老章，老是糊”的情况。首先中心主要负责人要带头脑筋“急转弯”，真正重视才能有组织、有计划、有措施、有经费、有落实来保证健康教育可持续性的开展：健康教育是从群体着眼，以预防、保健、控制慢性病和并发症为宣传重点，以提高居民健康意识，增强防病、保健和康复能力为目标，以达到“无病防病，有病早治，大病防残”，减少居民的患病率、致残率，提高生存和生活质量的目的。它不仅意义重大，而且它也是做好其它社区公共卫生服务工作的“领头羊”。
今年通过在中心和服务站开展58场次健康教育讲座、展台宣传和义诊咨询活动，营造了人人积极主动参与社区健康教育和慢病管理的良好氛围，出现“人人关心健康，健康有人关心”的可喜局面。我们看到居民健康保健意识有明显的增强，社区慢病管理效率和效果显著提高，使健康保健和慢病管理的开展步入良性发展轨道。其中高血压病的建档率由去年的62%提高到82%，管理率由52%提高到78%，控制率由35%提高到62%；糖尿病建档率由去年的68%提高到86%，管理率由65%提高到76%，控制率由35%提高到62%。
二、大打“主任、站长牌”以发挥保障作用
扩大“拉拉队”和吸引“粉丝”以聚集人气，形成社区团队共同关注和支持的新局面。
开展这项工作，主任、站长不重视，不支持，将无从做好。今年，为了确保年度健康教育工作计划如期完成，成立以中心主任担任组长、站长担任副组长的健康教育领导小组，为开展健康教育工作建立了坚实的组织支持系统，使健康教育工作计划、实施方案和后勤保障能达到有效地落实。具体工作中，要注重队伍建设和完善服务流程，如中心主任亲自负责，抓人才落实和队伍落实如配备5名专职人员（其中返聘一名善于沟通的老专家）成立专职健康教育和慢病管理团队，常年服务在各社区（服务站）。将服务站纳入兼职团队，同时注重将一批热心于健康教育和慢病管理的居民吸引在周围，形成居民团队，发挥“拉拉队”和“粉丝”聚集人气的作用，三者结合共同组成社区团队。
一年来，共开展健康教育58场次，其中在4个服务站43场次，中心4场次，卫生主题宣传11场次，参加居民3000余人次；发放健康教育处方和宣传材料8800余份，收回健康问卷420份。
三、紧抓主题宣传，计划在实践中不断完善，目标在检查中逐步提高
紧扣居民的需求和政府的要求这两大主题，首先做好健康教育这项“重点工程”，才能以此带动其它工作如居民档案更新、慢病管理和“包保”计划的顺利开展。因此，我们把中心全局工作和健康教育有机结合起来，形成专职团队、兼职团队和居民团队共同关注，人人参与的可喜局面；定期和不定期地开展各种形式、喜闻乐见的健康教育活动使广大居民从中受益，有效地保证了健康教育有效和可持续性的开展。我们根据每个社区或小区人文环境、经济条件和健康情况不同，制定相应的健康教育方案，如根据草市街社区困难户、老年人、高血压、糖尿病、残疾人多等“五多”状况，制定出针对性强、切实可行的健康教育方案，如内容以高血压、糖尿病、老年保健为主；形式以服务站为平台开展健康讲座或义诊咨询为主；指导用药以价廉、有效、副作用小的药物为主；同时结合开展免费查血糖、体检和节日送温暖等活动，使居民看到参加健康教育的好处，调动了居民参与的积极性，其结果一些居民主动争先恐后来建立健康档案。如通过开展免费体检活动，可以使社区90%以上老年人、八种慢病和残疾居民都能积极参与并达到实惠。而五牌里社区，居民以年青人为主，经济条件好，患肥胖、脂肪肝和高血压年轻化较多，宣教内容以改变膳食结构、增加运动量，预防脂肪、糖尿病、高血压为主；形式以设置展台发放健康教育处方为主，同时通过建立健康档案加强对年轻人高血压病的筛查。菜市场社区以流动人口、外来人口为主，形式以悬挂横幅、发放健康教育宣传材料，宣传计划生育和生殖健康为主。
四、健康教育计划实施关键重在策划
流程实用化，内容人性化，形式多样化，效果明显化，工作制度化我们做好一场健康教育活动，必须先要做好计划即策划，如采取什么样的措施，不仅能让相关居民来参加，而且让他们下次主动再来。要达到这种预期效果，这就需要预先用电话、通知、家访等多种方式进行通知和动员。讲座内容要大众化、实用化，贴进居民最关心的健康问题；讲座形式以“义诊咨询式、自问自答讲座式、简易问卷式及居民互动式”等交递运用，其中义诊咨询式最受欢迎，因健康咨询和用药指导送到“居民家门口”，既方便又现场解决实际问题。简易问卷式最适宜于退休教师、干部，因为能使其找到“发挥作用的地方”；自问自答讲座式最适宜于老年居民，他们多年悬于心头之难题由你问你解答；居民互动式最适宜于开展健康知识有奖问答、评选健康教育和慢病管理先进个人时使用。开展健康教育工作要形成制度化，采取“定时、定人、定点”等措施才能有效保证工作效果。如我中心在开展高血压、糖尿病健康教育工作时，发挥中心和服务站各自优势和特长，如以中心健康教育小组为主导和主讲人，以服务站为平台和帮手，每月定期三天风雨无阻地到服务站开展健康教育和慢病管理，有利于“集中居民，集中专家，集中资源，集中教育，集中管理，集中提高”。对未能参加的相关居民采用电话或上门随访措施进行补救。同时对参加健康教育或建档的慢病、残疾和60岁以上等居民，采取常年查血糖免费和每年免费体检（做B超、心电图、血和尿常规免费）一次、健康教育活动日检查优惠（只收工本费）、健康保健知识有奖问答、评选社区慢病管理先进个人等多项优惠和奖励措施，极大地调动居民参加健康教育和慢病管理的极积性，结果使社区慢病管理开展非常顺利。
五、健康教育计划实施关键重在策划
流程实用化，内容人性化，形式多样化，效果明显化，工作制度化中心主任亲自抓健康教育十分重要，关键要经常全程参与或做主讲人，才能在第一时间发现并及时解决问题，如我们在参与时发现，由于怕麻烦或不负责任，出现健康教育内容单调或“老生常谈”，“随访表”与签到簿同人同时血压填写不一致，各种慢病随访次数不真实等。为此我们制定相关监督和考核措施。如要求每次健康教育要有计划、通知、签到、讲稿或相关材料、图片和总结等五个方面资料。
六、努力营造多部门协助
横向到边、纵向到底，居民积极踊跃参加健康教育的氛围，达到“四有”效果。如果要形成一支由专职团队、兼职团队和居民团队共同组成的“社区团队”，只有充分发挥中心主任、服务站长的领导和支持作用，才能确保形成这样一支完整的“生态链”，即以中心和“牵头人”，以服务站、居委会、幼儿园、协作医院等为帮手和“关键人”，以居民为抓手和“帮扶人”，多方联动，才能使开展健康教育达到纲举目张，一呼百应的效果，让各层面重点人群都能享受到“全方位”的健康教育服务。如我们与服务站、居委会、转诊医院等保持密切关系，使我们开展健康教育“有老师、有场所、有人气、有效果”。